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Cobertura

STJ: Afastado dano moral por negativa de cobertura de stents em cirurgia cardíaca

3ª turma do STJ negou alegação de dano moral presumido.

Da Redação

sábado, 25 de maio de 2019

Atualizado em 22 de maio de 2019 14:59

A 3ª turma do STJ negou provimento a recurso especial de paciente que, após ser submetido a cirurgia cardíaca, foi informado que o plano de saúde não pagaria os stents (próteses colocadas no interior da artéria para prevenir obstruções) por falta de previsão contratual. Assim, o colegiado manteve acórdão de 2º grau e negou pedido de indenização por danos morais.

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Consta nos autos que o autor foi internado em caráter emergencial para a realização de cateterismo. Após a alta, foi surpreendido por cobrança do hospital, tendo em vista a negativa do plano de saúde em cobrir algumas despesas do procedimento cirúrgico, sob a alegação de exclusão contratual.

Em 1º grau, o juiz condenou o plano a pagar as despesas cirúrgicas em aberto no hospital, mas negou o pedido de indenização por danos morais. A sentença foi mantida pelo TJ/SP. Para o tribunal, se o contrato oferece cobertura para a patologia que acomete o segurado, também deve fornecer os materiais necessários aos procedimentos cirúrgicos cobertos. Entretanto, a Corte paulista concluiu não ser possível o reconhecimento dos danos morais por não ter havido ofensa aos direitos de personalidade ou à honra do paciente.

Apesar de considerar a conduta abusiva, o TJ/SP entendeu que não houve atraso no procedimento cirúrgico ou comprometimento da saúde do paciente que permitissem o reconhecimento do dano moral. Assim, condenou o plano a arcar com as despesas hospitalares com a colocação da prótese.

Por meio de recurso especial, o paciente alegou que o dano moral, no caso, deveria ser considerado in re ipsa (presumido), pois, embora o prejuízo causado pelo plano não tenha reflexos patrimoniais, afetou a integridade moral do indivíduo.

Relator do recurso, o ministro Marco Aurélio Bellizze, apontou que a negativa indevida de cobertura do plano de saúde, por si só, não acarreta dano moral, sendo necessário verificar se a conduta ilícita extrapolou o mero inadimplemento contratual e gerou abalo significativo aos direitos de personalidade do segurado. Por isso, o ministro apontou que não há dano in re ipsa nessas hipóteses.

No caso dos autos, o relator ressaltou que o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora do plano. Bellizze lembrou que o paciente só tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents quando teve alta hospitalar, sob o argumento de que o material possuía natureza de prótese e, portanto, não estaria coberto pelo contrato.

"Dessa forma, embora tenha sido reconhecido pelas instâncias ordinárias que a conduta da operadora de negar a cobertura dos stents foi abusiva, esse fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral."

O voto foi seguido à unanimidade pela 3ª turma, que manteve afastada a alegação de danos morais.

Confira a íntegra do acórdão.

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