Domingo, 18 de agosto de 2019

ISSN 1983-392X

Saúde

É lícito reajustar plano de saúde coletivo acima de índice da ANS diante de desequilíbrio atuarial

Decisão é do TJ/DF.

segunda-feira, 29 de julho de 2019

A 1ª turma Cível do TJ/DF manteve sentença que rechaçou tese de aumento abusivo de mensalidade para idoso em plano de saúde coletivo empresarial.

Em maio de 2017, o autor foi informado que a mensalidade do plano contratado sofrera reajuste de 39,80%. Assim, a mensalidade passou de R$ 2.886,60 para R$ 4.027,02. Pretendia, na ação, a fixação do índice de 13,55% estabelecido pela ANS para o reajuste anual da mensalidade do seguro de saúde.

Em 1º grau, o juízo ressaltou não ser possível a aplicação do índice determinado pela ANS visto que o laudo realizado pelo Perito Judicial não apontou que seja imprópria a aplicação do reajuste por sinistralidade quando baseado em razões técnicas.

Equilíbrio do plano

t

Prevaleceu no julgamento da apelação o voto do desembargador Teófilo Caetano, designado relator para o acórdão. Caetano assentou de início que não obstante o Estatuto do Idoso vedar expressamente a discriminação das pessoas idosas no curso dos planos de saúde, com cobrança de mensalidades maiores em virtude da idade, essa regra não impede a estipulação de critérios de reajuste diferenciado em razão da idade.

Essa realidade se impõe diante de ser inexorável às contingências inerentes à condição humana que o tempo implica maiores cuidados com a saúde, que, de sua parte, demandam custos mais elevados.

O desembargador registrou que o reajuste derivara da necessidade de adequação atuarial do plano, “fomentado justamente pelas mensalidades dos participantes, que, a seu turno, são mensuradas de acordo com critérios técnico-atuariais”.

O contrato firmado entre as partes previra expressamente o incremento da contraprestação dos beneficiários em função da mudança de faixa etária e da necessidade de promover o equilíbrio econômico-financeiro do plano, mitigando o impacto do aumento do grau de sinistralidade.

Assim, concluiu, não são aplicados os limites percentuais de reajustes fixados pelas resoluções da ANS, porquanto se referem a reajustes de planos individuais de saúde (§ 2º do art. 35-E da lei 9.656/98).

Os reajustes que o apelante reputara como abusivos, em razão da reestruturação dos planos mantidos junto à apelada, ante o contrato coletivo de saúde ao qual aderira, ressoam lícitos e legítimos, não estando sujeitos a nenhuma limitação originária do órgão regulador, ante a constatação que tiveram por objetivo preservar o equilíbrio econômico-financeiro e mitigar o grau de sinistralidade, o qual alcançara, em meados de abril de 2017, o percentual de 346,12%. A adequação atuarial, ademais, conforme pontuado, tem lastro contratual.

Teófilo Caetano anotou ainda que os reajustes das mensalidades somente poderão ser reputados abusivos se evidenciado que foram realizados de forma aleatória, sem o necessário respaldo atuarial subjacente.

À míngua de prova em sentido contrário, não há que se falar em abusividade do reajuste em razão da elevação dos custos da operadora dos serviços de saúde, porquanto tivera por escopo preservar o equilíbrio atuarial do sistema, de forma a garantir a continuidade da cobertura aos segurados.”

O escritório Advocacia Fontes Advogados Associados S/S defendeu o plano de saúde na causa.

Veja o acórdão.

___________

leia mais

patrocínio

VIVO

últimas quentes