Quinta-feira, 17 de outubro de 2019

ISSN 1983-392X

Indulto - Coordenadora do Departamento de Ética e Psiquiatria Legal da Associação Brasileira de Psiquiatria comenta o tema

terça-feira, 18 de dezembro de 2007


Opinião

Migalhas informou ontem que a Justiça de SP voltou atrás na suspensão do programa de desinternação progressiva da Secretaria de Administração Penitenciária do Estado de São Paulo para portadores de doença mental acusados de cometer crimes. Hoje, a Coordenadora do Departamento de Ética e Psiquiatria Legal da Associação Brasileira de Psiquiatria, Hilda Morana, envia os seus comentários sobre o assunto.

  • Confira abaixo trechos de matérias sobre o assunto com os comentários da dra. Hilda em negrito.

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"Justiça autoriza desinternação de doentes mentais presos por crimes

Só no Natal sairão 60; juiz admite que programa, que levou à liberação de maníaco da Cantareira, continua precário

A Justiça de São Paulo voltou atrás na suspensão do programa de desinternação progressiva da Secretaria de Administração Penitenciária do Estado de São Paulo - SAP para portadores de doença mental acusados de cometer crimes. A suspensão das saídas provisórias foi determinada em 26 de outubro pelo juiz-corregedor dos presídios, Claudio do Prado Amaral, após o caso de Ademir do Rosário, doente mental que estava internado no Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico 2 de Franco da Rocha e era assistido pelo programa. Em liberdade, ele foi acusado de assassinar dois meninos na Serra da Cantareira, zona norte, em setembro, e abusar sexualmente de outros 19 garotos."

A lei que prevê a desinternação progressiva tem o seguinte conteúdo:

Art. 97. O juiz determinará a espécie de medida de segurança adequada, observada a perícia médica.

§ 3° O juiz, após perícia médica, poderá conceder ao paciente que apresentar melhora em seu tratamento, a desinternação progressiva, facultando-lhe saída temporária para visita à família ou participação em atividades que concorram para o seu retorno ao convívio social, com a indispensável supervisão da instituição em que estiver internado.

§ 4° Observados os resultados positivos da desinternação progressiva e realizada a perícia, com a melhora do quadro clínico do internado, poderá o juiz autorizar a transferência para o tratamento ambulatorial, ouvido o Ministério Público.

§ 5° Em qualquer fase do tratamento ambulatorial poderá o juiz determinar a internação do paciente, se essa providência for necessária para sua melhoria.

Em que se baseou a juíza que liberou o Ademir para a desinternação progressiva ? O laudo realizado pelo colega Charles Kiraly, psiquiatra do Hospital de Custódia de Taubaté, apenas liberou este interno para ir a Franco da Rocha onde coexistem dois Hospitais de Custódia e Tratamento, o I, que não difere muito do de Taubaté e o II onde se executa o programa da desinternação progressiva. O laudo sugeria a transferência para a unidade I, com acompanhamento para se verificar a possibilidade de transferência para o II dentro do Programa Nacional de Saúde Penitenciária, Programa Estadual de Saúde Penitenciária, da lei 10.216, denominada Lei Paulo Delgado, de 6 de abril de 2001, e como Lei da Reforma Psiquiátrica, que prevê a extinção progressiva dos manicômios. A sugestão parece não ter sido devidamente interpretado pela juíza que acabou por liberar de forma indevida o interno, fora da recomendação do colega, diretamente para o programa de desinternação progressiva. A sugestão é que seja implantado um Conselho de Revisão tal como o modelo canadense abaixo descrito. E isso é urgente....

"Com a nova decisão, de 3 de dezembro, do juiz da Vara das Execuções Criminais de São Paulo Luiz Roberto Simões Dias, os pacientes voltam a ter períodos de liberdade. Entre o Natal e o ano-novo, cerca de 60 internos, somente do Hospital 2 de Franco da Rocha, devem passar o fim de ano com as famílias".

Alguns aspectos devem ser considerados: Estando cerca de 530 supostamente portadores de doentes mentais, "condenados", portanto à medida de segurança, potencialmente perigosos, em liberdade aguardando vagas nos hospitais de custódia e tratamento, deveria se esperar um número enorme de ocorrências criminais desse grupo, o que não ocorre. Em outras palavras, a relação que se faz entre doença mental e periculosidade deve ser questionada: há muito mais reincidência nos "normais" do que nos doentes mentais.

Não se pode liberar sujeitos com elevado potencial de reincidência criminal para a sociedade, sem um critério claro. Hoje existem diversos instrumentos especializados que podem ajudar nessa tarefa. A sugestão é que se utilizem de critérios da desinternação baseados nos instrumentos utilizados universalmente como PCL-R (Psychopathy Checklist Revised), e outros.

"A Justiça até reconhece que as condições na unidade 2 de Franco da Rocha continuam as mesmas que provocaram a suspensão do programa, em outubro. Na decisão, o juiz Simões Dias dá ao governo estadual um prazo de seis meses para que "sejam sanadas as falhas e irregularidades (...) suprindo-se a falta de profissionais da área de saúde". Tais falhas e irregularidades foram constatadas em vistoria no Hospital 2 de Franco da Rocha, em que o juiz atesta a falta de pelo menos oito médicos, assistente e terapeuta ocupacional para atender ao grande número de pacientes".

Na verdade o que mais está faltando no referido hospital é Clínico Geral.

É preciso, inicialmente, se rever todo o programa da desinternação progressiva, seus princípios, seus objetivos, métodos, viabilidade, etc.

A própria estrutura básica do hospital é muito falha, pois, pela Portaria do PINACHE n. 251 de Janeiro de 2002, hospitais psiquiátricos deveriam ter: 1 psiquiatra (em regime de 20h semanais) para cada 40 pacientes. 1 Enfermeiro (em regime de 20horas semanais) para cada 40 pacientes, 1 Enfermeiro em regime de 12 horas semanais noturnas para cada 240 pacientes e 1 assistente social, 1 psicólogo e 1 terapeuta ocupacional em regime de 20 h semanais para cada 60 pacientes. Mas isto vale para Hospital Psiquiátrico comum. Não há regulamentação para Hospital de Custódia e, é claro, o número de profissionais deveria ser muito maior, dada a complexidade dos paciente ali internados.

Sugestão: É necessário se fazer um estudo conjunto entre o Ministério da Saúde, da Justiça, junto a Associação Brasileira de Psiquiatria, para se estabelecer o contingente mínimo de uma equipe multidisciplinar para assistir a esse tipo de paciente.

"O juiz diz, ainda, ser clara a "ociosidade dos sentenciados" na unidade e "o necessário feedback (contato) com familiares (...) após visita domiciliar não é feito." Documentos que acompanham a decisão também revelam, além da falta de profissionais para o acompanhamento dos pacientes, intervalos inadequados entre as avaliações e atendimento médico, falta de cobertura 24 horas, entre outras irregularidades. "A falta de estrutura material e humana (...) não permite que o programa de desinternação progressiva continue, na medida em que compromete a segurança da sociedade, dos próprios internos e a finalidade dos tratamentos", diz o juiz".

Vou exemplificar como é o sistema custodial de pacientes psiquiátricos que cometem crimes no Canadá: Nada difícil de ser feito no Brasil.

Então, se consideram que o sujeito não é responsável devido a uma enfermidade mental o enviam a uma Unidade Psiquiatria Forense. Este indivíduo não é responsável criminalmente por ser doente mental. Existe uma ou mais de uma Unidade Forense por cada província no Canadá, conforme a necessidade. Esta unidade é provincial porque a Saúde no Canadá é da responsabilidade dos Estados. Em Ontário, que tem 12 milhões de habitantes, existem 1 Unidade Forense de Segurança Máxima, 6 Unidades Forense de Segurança Média e muitas de Segurança Mínima. Para a Segurança Máxima vão os sujeitos que cometem crimes muito violentos. De acordo com a periculosidade do sujeito são encaminhados para as diferentes Unidades Forenses.

Uma vez encaminhado à Unidade Forense da Província, o sujeito sofre uma progressão da Unidade de segurança máxima para a mínima. Na máxima o sujeito não pode sair dali. Na média o sujeito pode sair nos finais de semana. Eles têm passes para sair e pouco a pouco vão lhe dando liberdade. Na mínima é uma unidade aberta. Não há restrição, podem entrar e sair. Quem decide a progressão é o -Board Review- Conselho de Revisão- que está sob a autoridade do Governo Federal no Código Penal do Canadá.

Os Conselhos de Revisão estão assim constituídos: O presidente do Conselho é um juiz que conhece muito de legislação de saúde mental. Um psiquiatra que representa o Hospital, um psicólogo, ou um médico generalista, ou ainda um psiquiatra da comunidade, um advogado da comunidade (que não tem nada a ver com o caso) e uma pessoa que representa o interesse do povo.

Uma vez que o sujeito está em uma Unidade Forense de Média Segurança e recebeu um passe para sair, a responsabilidade é da Unidade Forense. Se o sujeito não está muito bem, então não pode sair só e é acompanhado por um funcionário da Unidade. Usam também braceletes eletrônicos. Alguma vezes, lhe impõem uma revisão indireta, ou seja, o sujeito é obrigado a estar em tal hora em tal lugar. Normalmente é um enfermeiro que faz este tipo de serviço. Eles ficam observando aonde o sujeito vai e o que faz. Os sujeitos não podem ir à Tabernas e não podem beber. São muitas restrições. Quando regressam do final de semana, lhe fazem exames para saber se usaram drogas. Fazem uso de exames de urina e de sangue. Se alguém comete um crime quando em liberdade progressiva, a população condena o psiquiatra e a Unidade Forense que não fez o seu trabalho de forma adequada.

Como se dá a separação de sujeitos PSICOPATAS no Canadá?:

(Não confundir psicopatia com doença mental. Doente mental apresenta desagregação do trabalho mental que está perturbado por concepções delirantes ou alucinações ou ainda, confusão mental, entre outros sintomas desagregadores. Precisa ser tratado e hoje a medicação é muito eficiente em re-organizar a atividade mental de sujeitos psicóticos. O psicopata, não é doente mental, nesse sentido, tem plena noção do que faz, tem pleno entendimento de seus atos, contudo nasceu com defeito da personalidade nas áreas cerebrais que regem a capacidade de integrar os sentimentos morais. Hoje são considerados como transtornos do desenvolvimento mental, ao lado dos retardos mentais e autismo)

Os psicopatas não podem ser misturados com os doentes mentais comuns porque eles abusam deles, lhes dão drogas muitas vezes, apenas para conseguir um cigarro.

O psicopata pode ser sentenciado como um sujeito de alta probabilidade de reincidência criminal: No Canadá existe a figura de periculosidade social. São sujeitos que cometem crimes violentos e são reincidentes. Se é considerado que existe a progressão dos crimes para cada vez mais violentos e freqüentes, então a Promotoria indica ao juiz que querem declará-lo como criminosos perigoso. Então estes sujeitos são encaminhados para prisões por tempo indeterminado. Nestes casos, foi concluído que não há esperança de tratamento. A maioria dos criminosos que estão nas Prisões Federais são psicopatas de algum grau de periculosidade. Se são crimes menores são encaminhados para as prisões provinciais. Se, por acaso, o sujeito apresentar um bom comportamento e se perceber que o quadro de psicopatia acaba por responder a alguma forma de tratamento então o processo é revisado por um psiquiatra e um advogado e se reconsiderada o tempo de encarceramento do sujeito. Tudo depende de avaliações periódicas que se fazem no sujeito.

Não é a questão do diagnóstico de psicopatia que se leva em conta para se determinar a prisão por tempo indeterminado, mas da natureza dos crimes que o sujeito cometeu, se com sevícia, maldade e o número de seus crimes. E, além de tudo se são crimes contra a pessoa e não contra o patrimônio.

Eu ainda sugiro que após a liberação do sistema prisional, quer custodial ou não, o sujeito que cometeu crime passe por um Ambulatório de Psiquiatria Forense e faça o acompanhamento por profissionais com especialidade nessa área. Mesmo para sujeitos considerados reincidentes e com características de insensibilidade aos outros, denominados em sua forma mais grave de psicopatia, existem tratamentos que, embora, não transformam a personalidade do sujeito, induzem a mudança na dinâmica geral do comportamento que permitem ao indivíduo encontrar um melhor nível de adaptação consigo mesmo e com o meio.

"Em entrevista ao Estado na terça-feira, na condição de não ter sua identidade revelada, uma funcionária do Hospital 2 de Franco da Rocha também revelou que as condições na unidade seguem inadequadas. “Estamos permitindo as saídas, mas a situação na unidade é um caos. Hoje, por exemplo não tinha um médico lá. O único que atende na unidade é ‘emprestado’ pelo Juqueri (hospital psiquiátrico), mas como está de férias de lá não tem aparecido no hospital de custódia. Há um outro psiquiatra que foi transferido da unidade 1, mas só atende às segundas e quartas-feiras".

"Existe um psicólogo e uma enfermeira para mais de 200 internos. Plantonistas atendem no lugar do médico, cada hora um, o que prejudica o acompanhamento do paciente. E não há médico à noite", diz a funcionária. Segundo ela, as saídas não são acompanhadas pelos profissionais do hospital. "Entregamos apenas uma orientação por escrito às famílias para que saibam o que fazer."

Não há estímulos para se trabalhar no sistema prisional. Além dos baixos salários, as unidades são geralmente afastadas dos centros urbanos, as condições de trabalho absolutamente desfavoráveis com riscos constantes, ameaças dos presos, de um lado, contínuas pressões do judiciário, por outro, e da própria Secretaria, quando não de outras entidades como a Pastoral Carcerária, entre outros órgãos. Tanto que no último concurso para médicos do sistema penitenciário, o número de médicos inscritos não chegava a suprir a metade da necessidade. O número de inscritos para o concurso, não de aprovados! Quanto ganha um profissional médico pela Secretaria da Saúde hoje em dia?

Eu sou médica psiquiatra forense do IMESC-SP, há 26 anos, tenho vários títulos e trabalhos publicados em revistas nacionais e internacionais, sou doutora pela USP em Psiquiatria Forense e ganho R$ 1.600,00 por 20 horas semanais, isto considerando sexta parte e 4 quinquênios. Sugestão: contratação de novos profissionais, com plano de carreira definido, bons salários e condições de trabalho, aliado a novo modelo de gestão dessas unidades, com capacitação para o pessoal que assiste aos pacientes.

"O Hospital 2 de Franco da Rocha foi criado para fazer a ponte entre a internação em outras duas unidades - o Hospital de Custódia 1 de Franco da Rocha e a Casa de Custódia de Taubaté - e a volta para casa. “Fizemos uma nova vistoria há cerca de dez dias e tudo continua na mesma. Não há profissionais sequer para fazer laudos”, diz o psiquiatra Paulo Cesar Sampaio, ex-diretor de saúde do sistema penitenciário e do Hospital de Custódia 1, criador do programa paulista de desinternação progressiva, em 1985".

"Se um doente mata por falta de medicação ou atendimento, quem tem de ser preso ? Para mim, é o governo!", esbraveja Sampaio. Embora defenda uma política antimanicomial, ele diz que a liberação dos pacientes antes de um tratamento eficiente e acompanhado por uma equipe multidisciplinar pode ser um perigo. "Não se trata de defender a reclusão dos doentes", diz. "Queremos que o Estado tome providências imediatas para melhorar o atendimento nos hospitais de custódia para que o programa tenha eficiência". A SAP informou que em 30 dias apresentará proposta de como cumprir as exigências".

A administração de Hospitais de Custódia é um problema que deve ser pensado. Como a Administração é da competência da Secretaria de Administração Penitenciária, todo o esquema se baseia nos princípios da gestão de unidades prisionais. Não há as noções que deveriam nortear diretores de Instituições Médicas. Isso se reflete diretamente no atendimento médico dos custodiados. Se a Administração passar diretamente para a Secretaria da Saúde as falhas acabariam ocorrendo no quesito segurança.

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"Jacir: após abandono, um novo caminho - Ele é um dos 1.200 participantes de programa modelo

Do crime que cometeu, Jacir Otonni, de 42 anos, não fala mais. Faz parte de um passado sobre o qual ele, aos poucos, vai colocando pedras para trilhar novo caminho. Portador de esquizofrenia, transtorno mental considerado grave, Otonni estava esquecido havia cinco anos em uma delegacia no interior de Minas, quando foi resgatado pela equipe do Programa de Atenção Integral ao Paciente Judiciário (PaiPJ), uma parceria entre a Justiça de Belo Horizonte e a Universidade Newton Paiva".

Quantos PaiPJ existem no país? Minas Gerais tem uma população estimada m 19.479.356. São Paulo tem 41.055.734.

"É um exemplo de que o tratamento psiquiátrico em liberdade, bandeira da luta antimanicomial que completa 20 anos esse mês, pode funcionar. Dos 1.200 doentes mentais autores de crimes que passaram pelo programa em sete anos, menos de 2% reincidiram e só em delitos ligados a drogas. Embora 15% fossem homicidas, não houve reincidência de crimes contra a pessoa".

Quando um criminoso é preso e se suspeita de que tenha transtorno mental, ele é enviado pelo juiz para avaliação no PaiPJ. Confirmada a doença, passa a ser acompanhado pela equipe de 10 psicólogos, 8 assistentes sociais e 8 advogados, além de estudantes da universidade. Por meio deles, é encaminhado para os serviços da rede pública. "São pacientes que nunca tiveram acesso a nada e encontraram na criminalidade uma forma de aliviar o sofrimento mental. Tratados, eles não reincidem", acredita o psicólogo do programa Fabrício Junio Rocha Ribeiro.

"Se a internação é necessária, vão para hospitais psiquiátricos comuns e não para manicômios judiciários. E continuam sendo monitorados pelo PaiPJ. Em regime de desinternação progressiva, fazem saídas - que começam com passeios a shopping, cinema e teatro - sempre acompanhados dos estagiários. Em casa, continuam o tratamento, garantido por visitas domiciliares e consultas freqüentes no PaiPJ".

"Otonni ficou quatro anos internado e está livre há três. Há alguns dias, sentiu sintomas da doença e, sob orientação do PaiPJ, voltou voluntariamente para o hospital, onde passa os dias. Dorme em casa. “Sei que em um mês estou bom. O tratamento não falha”, comemora. Ele trabalha na pensão onde vive e ganha mais R$ 240 de um benefício federal".

"Dos 316 pacientes do PaiPJ, hoje, 76% são atendidos em casa e 8% em hospitais. Outros 16% estão presos. São casos em que o transtorno mental se manifestou após a sentença. "Existe uma ‘loucofobia’, uma intransigência social contra o doente mental. Mas ele só comete crimes quanto não está sendo tratado", diz o vice-presidente do Conselho Federal de Psicologia, Marcos Vinícius de Oliveira. "Eles são vítimas da ausência do Estado".

De fato o maior crime é não ter aonde tratar o doente mental. Com o programa do Ministério da Saúde de fechamento de hospitais e abertura de CAPS, muitos doentes mentais foram para a rua e para as prisões. A implantação do programa de fechamento dos hospitais foi muito mal conduzido pelo MS.

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"578 esperam vaga em manicômios judiciais"

No Brasil, falta tudo! Faltam vagas em cadeia, faltam vagas em Hospitais de Custódia e faltam vagas em Hospitais Psiquiátrico Comuns.

Dia 8 de dezembro passado, no Jornal O GLOBO saiu uma matéria que mostrava que o Brasil tem 16,5 milhões de doentes mentais que precisam de internação psiquiátrica. Afirma ainda que em 5 anos o governo fechou um quarto dos leitos psiquiátricos, sem criar serviços substitutos e que as mortes de doentes mentais subiram em 41%.

A coordenação de Saúde Mental do Ministério da Saúde e a Universidade Federal de São Paulo afirmam que segundo os levantamentos epidemiológicos realizados na comunidade no Brasil apontam para uma prevalência aproximada de transtornos mentais de 30% da população adulta, no período de um ano, enquanto que cerca de 20%, ou seja, 1/5 da população adulta, demanda algum tipo de atenção em saúde mental num período de 12 meses. Os transtornos mentais perfazem cerca de 14% da sobrecarga da doença, mas recebem apenas 2% do que é direcionado para o financiamento da saúde.

"Eles são considerados inimputáveis pela Justiça, mas 56 estão ilegalmente em cadeias"

"A Defensoria Pública de São Paulo aguarda decisão do Tribunal de Justiça (TJ) sobre pedido de ação civil pública pela transferência para tratamento psiquiátrico de 578 portadores de doenças mentais que cometeram crimes e aguardam vaga nos hospitais de custódia do Estado. Desses, 131 estavam presos ilegalmente em centros de detenção, presídios, cadeias e distritos, em julho, data do levantamento. A Secretaria Estadual de Assistência Penitenciária (SAP) confirma 56 presos nessa situação. Os demais (autores de crimes leves) esperam em liberdade".

"São doentes mentais considerados inimputáveis pela Justiça. No lugar da pena, eles recebem uma medida de segurança e devem ser encaminhados para tratamento psiquiátrico, alguns em regime de contenção, em uma das três unidades da SAP - os Hospitais de Custódia e Tratamento Psiquiátrico 1 e 2 de Franco da Rocha e a Casa de Custódia de Taubaté".

"Segundo a defensora Carmem Silvia de Moraes Barros, no entanto, os doentes estão "vivendo e sendo tratados em condições desumanas, alojados em local inadequado ao seu quadro, sem tratamento".

Doente mental tem que ser tratado e vigiado até a sua doença remitir. É necessário haver psiquiatras nas cadeias, nas delegacias e unidades de Psiquiatria em todas as prisões.

"A maioria dos doentes mentais é encaminhada para o Hospital de Custódia 1 de Franco da Rocha, que abriga hoje 505 pacientes. Quando apresentam melhora, eles são transferidos para a unidade 2, onde são inseridos no programa de desinternação progressiva, que prevê saídas em períodos crescentes para reintegração à sociedade, à medida em que melhoram, até a liberdade. Casos graves são encaminhados para Taubaté - para onde foi transferido Ademir do Rosário, acusado de matar dois meninos na Serra da Cantareira, zona norte".

"O problema é que o tratamento nos hospitais de custódia é falho. Eles carregam filosofia prisional e não de saúde. A avaliação dos mais de 750 pacientes é esparsa. Assim, eles ficam internados por muito mais tempo do que o necessário, caso recebessem tratamento adequado. Por isso, não se abrem novas vagas", diz o psiquiatra Paulo Cesar Sampaio".

Na Psiquiatria forense o médico que trata do paciente não pode ser o mesmo que faz a perícia. É necessário haver duas equipes distintas para ambas as tarefas. Se o médico trata do seu paciente, acompanha a sua melhora perde de vista os aspectos periciais e a isenção necessária para saber opinar sobre a periculosidade do sujeito.

Faço ainda mais algumas sugestões:

1- Realizar imediatamente o cadastro dos pacientes psiquiátricos em Hospitais de Custódia no Brasil e em SP, bem como as condições dessas Unidades. Verificar se existem pacientes, já em condições de desinternacão, sem vinculo familiar para serem encaminhados e inscritos então no Programa de Volta para Casa e Serviços Residenciais Terapêuticos.

2- Necessidade de se criar imediatamente um programa de capacitação para os membros da equipe, que poderia ser realizado através de seminários com juristas.

Hilda Morana - Coordenadora do Departamento de Ética e Psiquiatria Legal da ABP

Revisão Breno Montanari e Aglaé de Sousa.

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