Terça-feira, 18 de junho de 2019

ISSN 1983-392X

TJ/RS determina que plano de saúde particular dê cobertura para cirurgia redutora de estômago

Romeu Marques Ribeiro Filho, desembargador do TJ/RS manteve decisão liminar que determinou a autorização, por plano de saúde privado, para internação imediata de homem no Hospital Divina Providência para realizar cirurgia bariátrica (redução de estômago). A decisão deve ser cumprida pela Unimed Porto Alegre – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.

quarta-feira, 17 de junho de 2009


Proteção da vida

TJ/RS determina que plano de saúde particular dê cobertura para cirurgia redutora de estômago

Romeu Marques Ribeiro Filho, desembargador do TJ/RS manteve decisão liminar que determinou a autorização, por plano de saúde privado, para internação imediata de homem no Hospital Divina Providência para realizar cirurgia bariátrica (redução de estômago). A decisão deve ser cumprida pela Unimed Porto Alegre – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.

De acordo com o magistrado, o deferimento da tutela antecipada ao autor do processo visa à proteção da vida, bem jurídico maior a ser garantido, em atendimento ao princípio da dignidade humana.

Recurso

A Unimed Porto Alegre interpôs recurso de Agravo de Instrumento ao TJ contra a liminar deferida na ação ordinária de cumprimento contratual cumulado com indenização por danos morais. Sustentou inexistir comprovação para tutela antecipada. Afirmou ser a cirurgia complexa, perigosa, e que, junto ao pedido de cobertura, deveriam ser anexados o exame de endoscopia e laudo do endócrino informando o tempo de acompanhamento.

Para o des. Romeu Marques Ribeiro Filho, não se mostra cabível a negativa de cobertura efetivada pela ré. Documentos e laudos médicos comprovam a necessidade de realização da cirurgia bariátrica no autor.

Destacou também haver previsão contratual no plano de saúde para assistência médica-hospitalar, inclusive para procedimentos cirúrgicos.

"Inexistindo qualquer cláusula expressa que determine a exclusão do procedimento cirúrgico requerido pelo autor, ou o procedimento adotado pelo seu médico".

O Código de Defesa do Consumidor estabelece que os dispositivos contratuais devem ser redigidos de forma clara e objetiva, informando adequadamente as condições a que estarão submetidos os segurados e beneficiários. As cláusulas consideradas abusivas são nulas de pleno direito.

Conforme o magistrado, não há justificativa concreta para a não-realização do procedimento pela Unimed Porto Alegre. "Mostra-se abusiva a negativa de cobertura por parte da seguradora em oferecer cobertura à intervenção, pelo método que foi prescrito pelo profissional que acompanha a parte autora".

  • Processo : 70030524573.

Confira abaixo o acórdão na íntegra :

_____________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO PROLTADA PELO MAGISTRADO A QUO.

Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98.

O objeto do litígio é o reconhecimento da cobertura pretendida, a fim de que a parte agravante possa efetuar o tratamento cirúrgico (cirurgia bariátrica), nos moldes da contratação firmada.

No caso em exame, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada concedida, consubstanciado no risco de lesão grave e verossimilhança do direito alegado, não se podendo afastar o direito da parte agravante de discutir acerca da abrangência do seguro contratado, o que atenta ao princípio da função social do contrato.Tutela que visa à proteção da vida, bem jurídico maior a ser garantido, atendimento ao princípio da dignidade humana.

AGRAVO DE INSTRUMENTO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO QUINTA CÂMARA CÍVEL

Nº 70030524573 COMARCA DE ALVORADA

AGRAVANTE: UNIMED PORTO ALEGRE SOCIEDADE COOP TRABALHO MEDICO LTDA

AGRAVADO: HELIO ANTONIO DA SILVA SOUZA

DECISÃO MONOCRÁTICA

Vistos.

I – R E L A TÓ R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED PORTO ALEGRE – SOCIEDADE DE COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA., da decisão de fls. 52, que deferiu a tutela a fim de que a agravante procedesse na baixa do agravado, para realização de cirurgia bariátrica, no Hospital Divina Providência, na ação ordinária de cumprimento contratual cumulado com indenização por danos morais e tutela antecipada, que lhe move HELIO ANTONIO DA SILVA SOUZA.

O agravante sustenta em suas razões (fl. 02/08) que a cirurgia a ser realizada pelo autor é complexa e perigosa, e os médicos da auditoria da Unimed solicitaram que o agravado apresentasse junto ao seu pedido “laudo do endócrino informando o tempo de acompanhamento e laudo de endoscopia” Aduz que o agravado não atendeu os requisitos para a referida autorização. Informa que nunca negou a autorização da cirurgia do agravado, e que não há comprovação, para fins de antecipação de tutela.

É o relatório.

I I – F U N D A M E N T A Ç Ã O

Inicialmente, cabe ser ressaltado que os pressupostos processuais foram atendidos, foi utilizado o recurso cabível, a forma de instrumento é adequada; há interesse e legitimidade para recorrer e o recurso é tempestivo.

Assim, verificados os pressupostos legais, conheço do recurso intentado para o exame da questão suscitada.

Entendo que não merece qualquer reparo na decisão prolatada pelo Magistrado a quo, isso porque os Contratos de Plano de Saúde, em que pese serem regidos por legislação específica, também devem ser interpretados sob a luz do Código do Consumidor, eis que o serviço é classificado como atividade de consumo. De outra banda não se pode deixar de ressaltar que os planos de saúde devem proporcionar ao consumidor o dever de informação, redigindo cláusulas claras e objetivas.

Por conseguinte, ainda sob a mesma ótica, não se mostra cabível a negativa der cobertura efetivada pela ré, até porque observando os documentos acostados pelo autor, bem como os laudos dos médicos que lhe atendem comprovam a necessidade da realização de tal cirurgia.

De outra banda, a negativa da operadora de saúde, na realização do procedimento, não se refere a falta de pagamento das mensalidades ou falta de previsão de cobertura. A justificativa é em decorrência da falta de entrega de exames realizados junto ao SUS, em data pretérita, situação esta que não pode ser acolhida como plausível.

Outrossim, verifica-se a previsão contratual para assistência médica hospitalar, inclusive para procedimentos cirúrgicos, inexistindo qualquer cláusula expressa que determine a exclusão do procedimento cirúrgico requerido pela autora, ou o procedimento adotado pelo seu médico.

Estabelece o Código de Defesa do Consumidor que os dispositivos contratuais devem ser redigidos de forma clara e objetiva, de modo que informem adequadamente a respeito das condições às quais estarão submetidos os segurados, bem como os demais beneficiários do plano. São consideradas abusivas e, portanto, nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

Art. 51, IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

Assim estabelece o CDC, no inciso IV do seu art. 6º:

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:
(...)

IV – a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços;

Outrossim, pactuada a cobertura para procedimentos cirúrgicos e não havendo justificativa concreta para a não realização do procedimento, mostra-se abusiva a negativa de cobertura por parte da seguradora em oferecer cobertura à intervenção, pelo método que foi prescrito pelo profissional que acompanha a parte autora.

Nesse sentido precedentes dessa Corte:

PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA, REALIZAÇÃO PELO MÉTODO VÍDEO LAPAROSCÓPICO EM DETRIMENTO DA TÉCNICA CONVENCIONAL. POSSIBILIDADE. COBERTURA CONTRATUAL. 1. Às operadoras de planos de saúde não é dado estabelecer qual o tratamento adequado para o combate de determinada doença coberta pelo contrato. 2. Hipótese em que a agravada indeferiu o pedido de realização de cirurgia bariátrica pelo método vídeo laparoscópico, ao fundamento que a técnica convencional seria mais adequada. 3. Provimento do recurso. (Agravo de Instrumento Nº 70024624983, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Paulo Sérgio Scarparo, Julgado em 22/08/2008)

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. I ¿ RECURSO ADESIVO. Ausente sucumbência recíproca em demanda julgada procedente descabe o recurso adesivo interposto pela ré. Da sentença de procedência deveria ter sido interposto o recurso de apelação. II ¿ RECURSO DE APELAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. Cabível a sua majoração no caso. RECURSO ADESIVO NÃO CONHECIDO E APELO PROVIDO. (Apelação Cível Nº 70019280544, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura, Julgado em 25/09/2008)

Assim mantenho o que restou decidido nos moldes da decisão exarada pelo Juízo a quo.

III - DISPOSITIVO

Diante do exposto, nos termos do artigo 557, § 1º - A, do CPC, NEGO SEGUIMENTO, pleiteada pela parte agravante.

Comunique-se ao juízo de origem, com urgência.

Diligências legais. Intimem-se.

Porto Alegre, 8 de junho de 2009.

DES. ROMEU MARQUES RIBEIRO FILHO,
Relator.

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