Domingo, 16 de dezembro de 2018

ISSN 1983-392X

Mecanismos financeiros de regulação – Coparticipação e franquia

Théra van Swaay De Marchi e Lidiane Mazzoni

A resolução normativa entra em vigor em 180 dias a contar de sua publicação.

quarta-feira, 11 de julho de 2018

Após longo debate no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no final de junho, em 27 de junho de 2018, foi publicada no Diário Oficial da União a resolução normativa 433, que dispõe sobre mecanismos financeiros de regulação em planos de assistência privada à saúde.

Mecanismos de Regulação dos planos de saúde são dispositivos utilizados para restringir a utilização de serviços, com o objetivo principal de assegurar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato de plano de saúde.

Os mecanismos de regulação podem ser financeiros ou assistenciais. Assistenciais são aqueles em que a regulação incide diretamente no atendimento em saúde, tais como o direcionamento, referenciamento e hierarquização de acesso. Já os mecanismos financeiros, tratados pela recém-publicada resolução normativa 433/18, são aqueles que realizam a regulação por meio de dispositivos que compartilham o custeio do plano ou seguro saúde com o beneficiário mediante a aplicação de coparticipação e franquia.

Em verdade, a coparticipação e franquia já estão previstas na Lei de Planos de Saúde e na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 8 de 1998, uma das últimas normativas do CONSU ainda vigentes, anterior até mesmo à criação da própria agência reguladora do mercado de saúde suplementar em 2001. Agora, contudo, com a edição da resolução normativa 433/18, as regras passaram a ser mais detalhadas levando em consideração estudos técnicos que embasaram a nova regulamentação.

Resumimos, assim, os principais pontos da recente normativa sobre mecanismos de regulação financeira:

  • novo enfoque da franquia, definida como o valor estabelecido no contrato de plano privado de assistência à saúde, até o qual a operadora de plano privado de assistência à saúde não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada, mecanismo de pouca utilização na atual regra;
  • classificação das modalidades de franquia: franquia dedutível acumulada, em que o limite é apurado anualmente; e franquia limitada por acesso, em que o valor limite é apurado em cada acesso à rede pelo beneficiário;
  • cobrança de coparticipação mediante percentual sobre o valor do atendimento, percentual sobre tabela de referência de procedimentos; ou valor fixo sobre procedimento ou evento em saúde;
  • exigência de previsão contratual dos procedimentos sobre os quais incidirão a coparticipação;
  • limitação do percentual de coparticipação de até 40%;
  • isenção da incidência de mecanismos financeiros em relação aos procedimentos e eventos em saúde, voltados para prevenção e promoção de saúde e relacionados a doenças crônicas;
  • definição dos limites (anual e mensal) de exposição financeira do beneficiário, ou seja, valores máximos que poderão ser cobrados pela incidência dos mecanismos financeiros de regulação;
  • não aplicação dos limites de exposição aos contratos odontológicos, àqueles com formação de preço pós-estabelecido e às internações psiquiátricas;
  • descrição das informações obrigatórias nos instrumentos jurídicos, quais sejam (a) hipóteses de incidência; (b) forma de aplicação; (c) limites de exposição financeira; (d) reajuste dos valores; e (e) valores fixos para atendimento em pronto-socorro;
  • vedação ao estabelecimento de mecanismos financeiros de regulação diferenciados por patologia;
  • determinação de valor monetário fixo e único, abrangendo todos os eventos do atendimento, nos casos de atendimentos em pronto-socorro ou regime de internação;
  • possibilidade de majoração em 50%, por acordo ou convenção coletiva de trabalho, dos limites de exposição e percentual máximo de coparticipação;
  • ressalva de que os produtos atualmente vigentes poderão continuar a ser comercializados, mas novos contratos já deverão observar as novas regras; e
  • obrigatoriedade de a operadora inserir, mensalmente e de forma individualizada, no Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS) de cada beneficiário o valor exato cobrado a título de mecanismos financeiros de regulação e eventual saldo remanescente para os casos de franquia dedutível acumulada.

A resolução normativa entra em vigor em 180 dias a contar de sua publicação. Somente após a sua vigência, os impactos pretendidos pelo órgão regulador ao aprimorar e atualizar as regras atinentes aos mecanismos financeiros de regulação poderão ser mensurados, em especial quanto à redução do custo dos planos de saúde, a fim de assegurar a sustentabilidade e viabilizar o crescimento do mercado de saúde suplementar.

De toda forma, desde já, necessário reconhecer o esforço da ANS que, em conformidade com a Lei de Planos de Saúde, passou a conferir maior segurança jurídica para a efetiva aplicação da franquia e coparticipação nas contratações de plano de saúde, sem prejuízo da assistência à saúde dos beneficiários
_____________

*Théra van Swaay De Marchi é sócia do escritório Pinheiro Neto Advogados.

*Lidiane Mazzoni é advogada associada do escritório Pinheiro Neto Advogados.



 

*Este artigo foi redigido meramente para fins de informação e debate, não devendo ser considerado uma opinião legal para qualquer operação ou negócio específico.

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