“A inteligência artificial funciona muito bem sem o conceito. Inteligência não é espírito. Somente o espírito é capaz de uma nova ordem das coisas, de uma nova narração. A inteligência calcula e computa. O espírito, todavia, narra.” (Byung-Chul Han)1
1. Introdução
As terapias avançadas representam uma revolução no tratamento de doenças raras e debilitantes, oferecendo esperança para condições anteriormente incuráveis. Contudo, sua implementação traz consigo questões complexas relacionadas à segurança, aos custos elevados e à sustentabilidade dos sistemas de saúde. Este artigo examina o panorama atual das terapias avançadas no Brasil, baseando-se na regulação atual e propondo algumas mudanças.
2. Panorama global das tecnologias inovadoras em saúde
Em 2023, a Organização Mundial da Saúde publicou um documento sobre tecnologias avançadas e inovações científicas na área da saúde2. No estudo, foram identificados oito grupos de tecnologias inovadoras, analisadas de acordo com o seu potencial impacto e com a chance de serem implementadas, bem como em relação aos seus riscos. Dentre os fatores que podem propiciar ou facilitar a implementação das tecnologias, o documento aponta a necessidade de um adequado arcabouço regulatório.
A adequação dos marcos regulatórios deve ocorrer em diversos aspectos, especialmente no que diz respeito à pesquisa clínica, ao registro sanitário, à precificação e à avaliação de tecnologias em saúde para incorporação aos sistemas coletivos. Isso porque as tecnologias avançadas apresentam um paradoxo fundamental: enquanto possibilitam tratamentos para doenças raras ou debilitantes que anteriormente não possuíam alternativas terapêuticas, simultaneamente introduzem extrema insegurança e custos elevados ao sistema de saúde. A questão central colocada é como viabilizar o acesso a esses tratamentos mitigando riscos e mantendo a sustentabilidade do sistema.
Diante disso, vários países têm tentado modificar ou adaptar as normas vigentes para a nova realidade tecnológica. Para tanto, existem comissões especiais em órgãos e agências de vigilância sanitária que tratam especificamente dessas tecnologias. A título de exemplo, podemos citar o trabalho realizado pelo Committee for Advanced Therapies, na EMA - European Medicines Agency, o Office of Therapeutic Products, no U.S. Food and Drug Administration (FDA), e a Gerência de Sangue, Tecidos, Células, Órgãos e Produtos de Terapias Avançadas, na ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
No Brasil, existem algumas normas editadas especificamente para esses produtos, como as RDCs 505, 506, 836 e 948, da ANVISA. Outras ainda estão sendo debatidas e devem ser precedidas de análise de impacto regulatório, de acordo com as leis 13.874/19 e 13.848/19 e o decreto 10.411/20.
3. Definição de terapia avançada
A RDC 948/24, da ANVISA, define o medicamento de terapia avançada como aquele “medicamento biológico obtido ou elaborado a partir de células que foram submetidas a manipulação extensa e/ou que desempenham função distinta da original, ou que consiste em gene humano recombinante ou contém gene humano recombinante, incluindo terapia celular avançada, engenharia tecidual ou terapia gênica” (art. 2º, XLVI - grifos nossos). Tais produtos subdividem-se em outras duas classificações. Será considerado de classe I “o produto de terapia celular avançada submetido a manipulação mínima e que desempenha no receptor função distinta da desempenhada no doador” (art. 4º, XIX, da RDC 505, da ANVISA). Será considerado de classe II o “produto de terapia celular avançada submetido a manipulação extensa, produto de engenharia tecidual e produto de terapia gênica” (art. 4º, XX, da RDC 505, da ANVISA).
Significa dizer que produtos de terapia celular avançada podem ser de classe I ou II, a depender da extensão da manipulação, mas produtos de engenharia tecidual e de terapia gênica só podem ser de classe II.
A RDC 505, da ANVISA, também prevê a existência de produtos de terapia avançada não passíveis de registro.
4. Regulação para a comercialização
4.1 Produtos não passíveis de registro
O art. 13 da RDC 505 trata da categoria de produtos de terapia avançada não passíveis de registro. Esses produtos são caracterizados por sua especificidade para pacientes individuais em situações de risco iminente e ausência de alternativas terapêuticas e produzidos de forma não rotineira. A eles se aplica o regime de comunicação ou autorização prévia à ANVISA (art. 35), e sua comercialização é vedada (art. 38). O responsável pelo produto deve enviar à ANVISA relatório de acompanhamento terapêutico de cada paciente em 180 dias, contados da sua aplicação (art. 42).
4.2 Tipos de registros de produtos de terapias avançadas
No que diz respeito aos produtos passíveis de registro, a resolução antes citada disciplina três tipos de registro, com exigências documentais específicas.
O primeiro deles é o registro simplificado de produto de terapia avançada de classe I (CAPÍTULO IV). O segundo é o registro de produto de terapia avançada de classe II (CAPÍTULO V). Nesses dois casos, a ANVISA tem 365 dias para analisar os requerimentos enquadrados na categoria ordinária e 120 dias para os requerimentos de categoria prioritária, com a possibilidade de prorrogação por 1/3 do prazo original. Diferentemente dos demais medicamentos, cujos registros são concedidos por 10 anos, os registros de produtos de terapias avançadas são concedidos por 5 anos e podem ser renovados por mais 10.
Por fim, tem-se o registro de produto de terapia avançada que necessite de dados e provas adicionais comprobatórias de eficácia clínica (CAPÍTULO VI), do qual trataremos com mais profundidade.
4.3 Paradigma da experimentalidade
Sobre o tema, é fundamental ressaltar a mudança ocorrida no paradigma regulatório brasileiro. Diante da possibilidade de registro de uma tecnologia em relação à qual ainda não se tem comprovação completa de sua eficácia clínica, deve-se reconhecer que existem terapias avançadas com registro que se aproximam das tecnologias experimentais. Essa alteração tem implicações profundas para a prática clínica e a responsabilidade médica, assim como para os sistemas coletivos de saúde.
O registro de medicamentos, geralmente, exige a realização de estudos clínicos de fase III completos. Contudo, a RDC 205/17, da ANVISA, em seu art. 14, §4º, permite o registro sem a conclusão desses estudos. Com a edição da RDC 505, da ANVISA, a regulamentação foi além e estabeleceu novo marco, na medida em que não menciona quais são as fases necessárias para o registro3. Assim, não há sequer a obrigatoriedade de conclusão de estudos de fase II.
Note-se que o art. 30 da RDC 505 fala que a concessão desse tipo de registro se dá “a título excepcional”.
Conforme estabelece o art. 2º, XLIX, da RDC 948, da ANVISA, medicamento experimental é aquele “testado ou utilizado como objeto de estudo em ensaio clínico, inclusive produto registrado, a ser preparado quanto à fórmula farmacêutica ou ao acondicionamento de modo diverso da forma autorizada pelo órgão competente, ou a ser utilizado para indicação ainda não autorizada ou para obtenção de mais informações sobre a forma já autorizada pelo órgão competente”.
Atualmente, todos os nove produtos de terapia avançada registrados no Brasil possuem necessidade de provas adicionais de eficácia e, portanto, são experimentais. São eles: Luxturna, Zolgensma, Carvykti, Kymriah, Yescarta, Tecartus, Elevidys (registro suspenso), Roctavian e Upstaza (até setembro de 2025).
4.4 Requisitos para o registro de produtos de terapia avançada que necessitem de dados e provas adicionais comprobatórias de eficácia clínica
Para que seja possível o registro de produto de terapia avançada com necessidade de provas adicionais de eficácia, o art. 30, da RDC 505 exige a presença dos seguintes requisitos:
“I - ser utilizado em condição grave debilitante, ou em doenças raras debilitantes, ou em situações de risco de vida ou em emergências de saúde pública;
II - ser utilizado em situações de inexistência de terapia, produto ou medicamento alternativo comparável para aquele estágio da doença ou que ofereça maior vantagem terapêutica quando comparado ao existente no mercado; e
III - que o balanço benefício-risco da disponibilidade imediata do produto supere o fato de ainda serem necessários dados adicionais comprobatórios de sua eficácia clínica."
Acerca dos documentos a serem apresentados à ANVISA, destaque-se “o relatório dos estudos clínicos já realizados com o produto, bem como os respectivos cronogramas de finalização” (art. 31, III). Além disso, o registro só será concedido com a assinatura de Termo de Compromisso que trate de prazo para apresentar “cronograma claro e completo de estudos clínicos a serem realizados, cujos resultados subsidiarão as reavaliações da relação benefício-risco do produto de terapia avançada” (art. 32, I), como também sobre a obrigação de que a bula, a embalagem e quaisquer outras informações “devem destacar que o produto está autorizado ao uso clínico, sob condições de monitoramento e produção de dados e provas adicionais comprobatórias de eficácia clínica” (art. 32, II).
Tendo em vista a especificidade do registro, ele será concedido pelo prazo de 5 anos, mas deverá ser monitorado anualmente (art. 33), e a sua renovação poderá ser concedida por outros 5 anos (art. 33, §4º). Após a segunda renovação, o registro terá validade de 10 anos (art. 33, parágrafo único).
Conforme o modelo do Termo de Compromisso que se encontra em anexo à RDC 505, o requerente do registro deve declarar estar “ciente das incertezas clínicas e consequente insegurança jurídica que possam decorrer de registro de produto de terapia avançada classe I ou II com necessidade de dados e provas adicionais comprobatórias de eficácia clínica” e “dos eventuais riscos e responsabilidades civis e criminais assumidos, caso o produto de terapia avançada em questão se revele, quando exposto ao uso clínico de vida real, inseguro ou ineficaz, notadamente em caso de lesão corporal grave, debilidade permanente ou morte de paciente”.
De todo o exposto, percebe-se que o Brasil já avançou na regulamentação do registro de tecnologias avançadas, o que não significa que a ANVISA não tenha ainda muitas questões a enfrentar, mormente no que diz respeito ao monitoramento dos produtos já registrados.
5. Desafios de precificação
A precificação de medicamentos é regida no Brasil pela resolução 2/04, da CMED- Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos. Ela pode se dar de acordo com o referenciamento externo, tomando por base o preço da tecnologia praticada em outros países, ou com o referenciamento interno, baseando-se no preço de tecnologias existentes no mercado nacional.
Atualmente, tendo em vista as especificidades das tecnologias avançadas, a CMED vem definindo os seus preços com base no art. 20 da resolução citada, que estabelece que “os casos omissos serão dirimidos pelo Comitê Técnico-Executivo, cabendo recurso ao Conselho de Ministros”.
Para avançar na discussão e estabelecer novas regras, a CMED publicou o edital de chamamento 1/254, com o intuito de colher dados e opiniões para adequar a regulamentação de preços no país, conciliando o acesso às tecnologias e a sustentabilidade dos sistemas coletivos público e privado. Seus resultados ainda não foram publicados.
De qualquer forma, é importante que a precificação leve em conta o gasto em pesquisa e desenvolvimento. Nesse sentido, alguns países vêm cobrando que a OMS seja mais enfática no sentido de exigir que esses gastos sejam transparentes, conforme se observa em documento apresentado na 72ª Assembleia Mundial da Saúde, contendo uma proposta de resolução apresentada por vários países5.
Para que se obtenha maior transparência, o documento citado insta os países a adotarem medidas como compartilhar publicamente os preços líquidos de produtos de saúde e facilitar a divulgação de dados de ensaios clínicos. Além disso, solicita à OMS - Organização Mundial da Saúde que apoie os Estados-Membros na coleta de dados econômicos e analise a viabilidade de criar uma ferramenta online para compartilhar informações sobre o tema. A resolução também pede que a OMS continue a realizar o Fórum de Preços Justos e a promover bancos de dados públicos sobre patentes de produtos de saúde.
Além disso, a equidade no acesso às tecnologias em termos globais só será alcançada, se houver transparência também em relação aos preços praticados em todos os países6.
De todo o exposto, não resta dúvida de que esse é um desafio que atinge o mundo todo e que deve ser resolvido de maneira coletiva. Caso não haja esse esforço, países mais ricos continuarão pagando menos por medicamentos do que países mais pobres.
6. Mudanças regulatórias da incorporação ao SUS
6.1 Necessidade de fixação de limiar de custo-efetividade
A Conitec - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias em Saúde é o órgão responsável pela avaliação de tecnologias em saúde no SUS. No processo de avaliação, para recomendar a incorporação ou não de uma nova tecnologia, ela deve analisar as evidências científicas em relação a ela, o seu custo-efetividade e o impacto orçamentário de eventual incorporação.
A despeito de vários países terem limiares de custo-efetividade explícitos, o Brasil não trabalhava com essa limitação até 2022, quando a Conitec publicou uma recomendação sobre o uso de limiares nas decisões em saúde, atendendo ao comando da lei 14.313/22, que incluiu o §3º ao art. 19-Q da lei 8.080/19907. Tal dispositivo previu que as metodologias empregadas nas avaliações econômicas da Conitec, incluindo indicadores e parâmetros de custo-efetividade, deverão estar dispostas em regulamento. Significa dizer que o legislador quis que fosse fixado limiar de custo-efetividade para servir de baliza para as análises da Conitec.
No entanto, durante as oficinas que deram origem ao documento, os participantes entenderam que “as discussões relacionadas a tecnologias avançadas (terapias gênicas ou curativas) ou indicadas em doenças ultrarraras (até 1 caso em cada 50.000 pessoas) serão pautadas em critérios específicos a serem definidos posteriormente pela Conitec”. Assim, os limiares aprovados não podem ser aplicados às tecnologias referidas.
Ocorre que já decorreram três anos da publicação da recomendação e ainda não houve análise da Conitec em relação ao tema. É preciso ressaltar que o órgão está em mora em relação à sua obrigação, uma vez que a lei não previu nenhuma exceção à fixação e divulgação de parâmetros de custo-efetividade.
Além disso, em face da escalada dos preços das novas tecnologias lançadas, existe a possibilidade de que a fixação de limiares imponha à indústria a prática de preços mais atraentes, de maneira a tornar viável a incorporação de tecnologias ao SUS.
6.2 Compartilhamento de risco como imperativo
O compartilhamento de risco é um tipo de contratação entre sistema de saúde e indústria farmacêutica que pretende dividir as incertezas das evidências clínicas de uma tecnologia. No Brasil, o acesso ao medicamento Zolgensma pelo SUS foi viabilizado em razão de um acordo desse tipo. Dado o caráter experimental e os custos elevados das tecnologias avançadas, torna-se imperativa a adoção de mecanismos de compartilhamento de risco entre o sistema público de saúde e a indústria farmacêutica.
Se, do ponto de vista clínico e individual, é possível aceitar os riscos de um tratamento, sejam eles em relação à segurança ou à eficácia, do ponto de vista do sistema coletivo de saúde isso não é possível, considerando o alto impacto financeiro de uma tecnologia avançada. Não é demais lembrar que o financiamento do SUS vem encontrando sérias dificuldades8, e gastar milhões com um único paciente sem saber quais são os possíveis efeitos de um tratamento e os seus riscos é algo que contraria a lógica de segurança que deve pautar as incorporações, a otimização dos gastos públicos e o princípio da maximização do bem-estar social.
Nesse sentido, para que se possa garantir o acesso a essas tecnologias, é necessário fixar, por lei ou por ato infralegal, a obrigatoriedade de firmar acordos de compartilhamento de risco para a sua incorporação enquanto ela ainda for considerada experimental. Significa dizer que nenhuma incorporação de tecnologia avançada deve se dar sem o devido compartilhamento de risco. Ainda, pode-se pensar em estabelecer normativamente alguns modelos para nortear as negociações levadas a cabo pelo poder público.
7. Judicialização das terapias avançadas
O Tema 6 do STF, julgado em setembro de 2024, trata das condições para que o Poder Judiciário possa deferir pedido de medicamento em face do SUS. Um dos requisitos estabelecidos é de que existam evidências científicas de alto nível obtidas por ensaios clínicos randomizados ou revisões sistemáticas, com ou sem metanálise, que demonstrem a segurança e a eficácia do tratamento.
Tal requisito foi duramente criticado por impossibilitar o acesso a medicamentos via Poder Judiciário aos portadores de doenças raras e ultrarraras que necessitem de terapias avançadas. Como se viu acima, todas as terapias avançadas com registro no país carecem de provas adicionais de eficácia. Não fosse isso, a realização de ensaios clínicos randomizados ainda é um desafio para essas doenças, haja vista a sua baixa prevalência.
Por isso, em sede de embargos de declaração, houve questionamento acerca da necessidade de preenchimento desse requisito para as doenças raras e ultrarraras e, em seu julgamento, ficou assentado que ele valia também para elas.
No entanto, isso não significa que as portas do SUS estejam fechadas para esses pacientes. Não é demais lembrar que o acesso a medicamentos pelo Poder Judiciário deve ser uma exceção, já que foge do estatuído nas políticas públicas de saúde. Assim, não se pode dizer que os doentes raros ficarão sem opção para conseguirem tratamento. A via natural para tanto segue hígida, quer seja, a incorporação pelo Sectics - Secretário de Ciência, Tecnologia e Inovação e do Complexo Econômico-Industrial da Saúde, após o relatório de recomendação de incorporação da Conitec. Diante de todas as incertezas acerca dessas tecnologias, não é desarrazoado que a decisão sobre sua disponibilização ao usuário do SUS seja tomada pelo órgão competente para tanto. Seria muita responsabilidade delegar aos juízes a possibilidade de deliberar sobre medicamentos experimentais e de altíssimo custo.
Ainda, caso o acesso a essa tecnologia fosse concedido pelo Poder Judiciário, a sua aquisição não poderia se dar mediante acordo de compartilhamento de risco, o que, como analisado, é um imperativo para tanto.
Sendo assim, para que haja o fornecimento dessas tecnologias no SUS, é necessário que a indústria farmacêutica promova o pedido de sua incorporação, que a Conitec analise com a devida presteza o processo administrativo e que a negociação seja feita de acordo com parâmetros justos, acessíveis e que permitam a assunção do impacto orçamentário pelo SUS.
8. Conclusão
As terapias avançadas representam uma fronteira promissora na medicina contemporânea, trazendo possibilidades de cura e melhora significativa da qualidade de vida de pacientes com doenças raras ou debilitantes. Ao mesmo tempo, elas desafiam os marcos regulatórios, os modelos tradicionais de precificação e a sustentabilidade dos sistemas de saúde.
No Brasil, a ANVISA já estabeleceu bases importantes para a regulamentação e incorporação dessas tecnologias, mas o caminho ainda exige ajustes, principalmente da CMED e da Conitec.
Entre os pontos centrais, destacam-se a necessidade de: fortalecer o monitoramento pós-registro, garantir maior transparência nos critérios de precificação, definir parâmetros claros de custo-efetividade e tornar obrigatório o compartilhamento de risco como condição de incorporação ao SUS.
Além disso, a recente jurisprudência do STF reforçou a complexidade do tema, especialmente ao lidar com a tensão entre a proteção judicial ao direito fundamental à saúde e os limites técnicos, econômicos e regulatórios necessários para a gestão coletiva dos recursos públicos.
Portanto, os próximos anos serão decisivos para consolidar um modelo regulatório que seja capaz de equilibrar inovação, acesso e sustentabilidade. A construção desse modelo depende de um esforço conjunto entre Estado, indústria, comunidade científica e sociedade civil, a fim de garantir que os benefícios das terapias avançadas sejam alcançados de maneira segura, justa e responsável.
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1 HAN, Byung-Chul. A Crise da Narração. Rio de Janeiro: Vozes, 2023.
2 Disponível aqui.
3 § 4º Podem ser aceitos relatórios de segurança e eficácia com a apresentação de estudos fase II concluídos e estudos fase III em andamento, ou sem a apresentação de estudos clínicos fase III, quando a realização destes estudos não for viável.
4 Disponível aqui.
5 Disponível aqui.
6 Disponível aqui.
7 Disponível aqui.
8 Disponível aqui.