domingo, 27 de setembro de 2020

COLUNAS

Centralidade da saúde pública e insuficiências do neoliberalismo em tempos pandêmicos

Texto de autoria de Dorival Fagundes

A pandemia de COVID-19 explicitou, com expressiva veemência, as insuficiências do modelo neoliberal (ALAMES, 2020; NUNES, 2020), que fragilizou os sistemas de saúde e proteção social apresentando-se como um "fato político novo" (SANTOS, 2020) nas tensas e intensas relações entre o setor público e o privado1. A despeito destas relações, a necessidade de controle da pandemia alterou prioridades de gasto público e reestabeleceu parâmetros regulatórios, sem que tenha havido materializações efetivas no sentido de aperfeiçoamento do SUS.

Talvez o Sistema Único de Saúde esteja enfrentando a maior crise desde o início da década de 1990 (SOUZA et al, 2019), dado o contexto do país desde o golpe jurídico-parlamentar de 2016 (BASTOS, 2017), e agora ainda agravado pela trágica "governança sem governo (central)" do atual governo federal, que reúne um autoritarismo neoliberal e uma negação da ciência (ORTEGA & ORCINI, 2020), resultando em uma mistura explosiva e mortal, como apontam os dados de mortalidade no país, atualmente na faixa de 37,8 a cada 100 mil habitantes, com mais de dois milhões de casos e um total superior a oitenta mil mortos (BRASIL, 2020).

Quando se observa, por exemplo, a questão da oferta dos leitos de UTI, percebe-se que de dezembro de 2019 a abril de 2020, o país passou de 46.045 leitos para 60.265, um aumento significativo de 14.220 leitos, ou 30,88 em termos percentuais. Todavia, deste aumento apenas 3.104 são leitos SUS (21,82%) e o restante, 11.116 foram instalados pelo setor privado, representando 78,18% do total incrementado. Até dezembro de 2019, a diferença numérica entre os leitos de UTI era de 53 em favor do SUS (JUNIOR & CABRAL, 2020).

Assim, em que pese a desestabilização no ethos neoliberal e o aumento da percepção da importância do SUS para o país, aliado a uma legitimação pública do sistema universal, que é fruto das importantes lutas sanitárias das décadas de 1970 e 1980 (BRASIL, 2006; CORDEIRO, 2004; PAIM, 2007), isso não implica dizer que o SUS será valorizado; nem promove automaticamente o fortalecimento do padrão sanitarista-publicista, que ainda encontra um longo caminho a ser desbravado nos territórios subjetivos e institucionais nas três esferas de poder. O "norte" para tal padrão aponta no sentido de promover e qualificar uma consciência sanitária (BERLINGUER, 1978), isto é, uma consciência da saúde enquanto um direito "de todos e dever do Estado" e as muitas implicações que daí decorrem.

Os sistemas públicos de saúde ainda ganham importância nesta pandemia pelo fato de inexistir planos estratégicos de enfretamento previamente delimitados e construídos para serem agora aplicados. Apesar da existência de epidemias e pandemias na história da humanidade e de um sistema de vigilância de doenças, agravos e eventos de importância em saúde pública no país, tudo é muito novo e precisa ser direcionado com cautela, bem como os Estados precisam dispor de recursos para fomentar pesquisas voltadas ao melhor conhecimento do vírus e tratamento da COVID-19, sem se preocupar com retornos econômicos "obrigatórios", pois o que está em jogo é a vida humana, mais importante bem jurídico tutelado em nosso ordenamento.

As reais possibilidades de instituição do SUS chocam-se com o padrão operativo mercantil, de forma que há, no mínimo, um duplo macro desafio nacional: (i) ampliação do acesso aos serviços de saúde de modo a cumprir os objetivos constitucionais da seguridade e da justiça social (MARTINS, 2013); e (ii) regulação efetiva do setor privado, a fim de submetê-lo ao controle público-democrático do SUS.

Urgente é a defesa de uma "práxis regulatória publicista" (OCKÉ-REIS, 2006), pois só esta é capaz de atender aos princípios constitucionais da equidade, universalidade e integralidade (PAIM, 1997) e de realizar a "política econômica constitucional" expressa na Magna Carta (GRAU, 1997), cuja finalidade-mor é a dignidade humana.

Um terceiro fator importante que explicita a centralidade da saúde pública, do Estado e consequentemente do SUS, sem o qual não há superação da "Coronacrise" (MELLO, 2020), reside nas externalidades geradas pelo evento pandêmico, isto é, o acirramento das crises econômicas (QIU & CHEN & SHI, 2020), sociais (NICOLA et al, 2020), políticas (NUNES, 2020), climáticas (JUNI et al, 2020), especialmente nos países "em desenvolvimento" (BONG et al, 2020), pois elas não serão superadas sem que haja fortes intervenções estatais nestes setores para, por exemplo, estimular a indústria nacional (BERCOVICI, 2020) e criar caminhos mais sólidos para a formação de um pacto federativo que venha a superar os desequilíbrios regionais de modo democrático, com participação da comunidade (SANTOS, 2020).

A resiliência para a crise não se encontra no mercado (frágil) e nem na saúde privatizada, mas no "fortalecimento de um sistema público e universal" (como o SUS), sustentado nos pressupostos da saúde como "bem comum" e com "participação social", como ferramenta democrática essencial para seus delineamentos, implantação e execução (NUNES, 2020).

Considerando os estudos dos historiadores da FIOCRUZ, especificamente da Casa de Oswaldo Cruz, que há décadas promovem um trabalho muito interessante de manutenção da memória política sanitária, talvez tenhamos três grandes momentos de centralidade da saúde pública no país. O primeiro deles ocorreu na Primeira República com a participação intensiva dos sanitaristas na formação do Estado nacional, disputando "caminhos para o saneamento", dado que as políticas sanitárias "tiveram um papel importante no incremento substancial da penetração do Estado na sociedade e no território" brasileiros (HOCHMAN, 1998); e a segunda com as lutas dos movimentos sanitários das décadas de 70-80 cuja culminância foi a institucionalização do SUS, essa ousadia periférica justamente no momento em que o neoliberalismo aterrissava no país (ANDERSON, 1995; GROS, 2004; NEY & GONÇALVES, 2020). O terceiro grande momento é justamente o que agora vivemos, os tempos pandêmicos de COVID-19.

O SUS é um patrimônio do povo brasileiro, conquista social de muitos que nos antecederam e que dia a dia vai sendo formado e transformado, tanto pelas políticas, quanto pela gestão e mesmo pelas ações e serviços promovidos pelos heroicos trabalhadores da saúde; e mesmo estando presente em todo o território nacional ainda não conseguiu formar uma base estável de apoio (SANTOS, 2020), o que seguramente envolve alguns fatores relevantes como a grande mídia, que se esforça para veicular notícias negativas contra o sistema; a precária relação com o trabalhismo (SANTOS, 2014, 2018b, 2018c) e mesmo com os partidos políticos, mas que não serão abordados no curto espaço dessa coluna.

Nem mesmo contribui para este fortalecimento o número expressivo de usuários diretos e exclusivos (que só usam o sistema público), que está na faixa de 75% a 80% do conjunto demográfico nacional (DUARTE & EBLE & GARCIA, 2018; STOPA et al., 2017).

Tratando-se de um país de mentalidade escravocrata e racista (SOUZA & MEDEIROS & MENDONÇA, 2020), sexista (LOYOLA, 2020), cujos índices de desigualdade e de concentração de renda assustam até mesmo os mais conformados (PERES & SANTOS, 2020; SOUZA, 2016; DWECK & SILVEIRA & ROSSI, 2018; PNUD, 2019), e que está inserido como economia dependente, periférica e subdesenvolvida no sistema-mundo (BRAUDEL, 1996; ARRIGHI, 1999), torna-se muito difícil sustentar um projeto de saúde universal-igualitário deste porte para uma população majoritariamente negra, empobrecida, espoliada em seus recursos, subalternizada em suas condutas e apartadas do cuidado, pois são essas populações que constituem a maioria dos usuários diretos do SUS.

Nestes termos, poderiam eles ter acesso a um sistema bem financiado, que não estivesse diariamente sob o ataque de outros que não o suportam, ainda que igualmente sejam usuários indiretos? Poderiam eles ter o direito de viver? Não coincidentemente são os mais vulneráveis e atingidos pela pandemia (GOES & RAMOS & FERREIRA, 2020), dados igualmente os determinantes sociais da saúde (BUSS & PELLEGRINI FILHO, 2007; FLEURY-TEIXEIRA, 2009; GARBOIS & SODRÉ & DALBELLO-ARAÚJO, 2017) incidentes nestes sofríveis contextos de vida aos quais estão inseridos.

As pandemias do racismo e do machismo estão aí, há séculos, ceifando vidas, aniquilando esperanças, promovendo massacres e dores pungentes, ainda que sob formas variadas ao longo da história. Nós sabemos que os corpos mais suscetíveis à morte ainda têm gênero, raça, classe e território bem definidos (SOUZA, 2020), e a pandemia de COVID-19 explicitou essas marcas.

Enfim, as alianças formadas em torno do neoliberalismo (e seus flertes com os autoritarismos) negam o direito à vida e são insuficientes para lidarem com a pandemia, como está demonstrado na realidade - basta que se tenham olhos de ver. Por isso, é fundamental refletir sobre o sistema, pensando os seus entraves, bem como formulando programas de expansão e consolidação do sistema universal, valendo-se da "pedagogia cívica" promovida pela pandemia, a fim de fomentar o sanitarismo e a consciência sanitária (ambos despertos para as opressões de gênero, raça, classe, etnia) para os cidadãos de modo geral, para além dos profissionais e militantes da saúde.

Ou seja, trata-se de inscrever a saúde pública no núcleo da construção da cidadania e identidade políticas da população brasileira (MARSHALL, 1967; SANTOS, 2018a), para que o sistema alcance um grau de maturidade em sua base de apoio (GUIMARÃES & SANTOS, 2019), assim como o corpo social avance no sentido de perceber o SUS como elemento central para a formação do Brasil contemporâneo e mesmo para a manutenção da saúde da população e do bem-estar nacional, que envolve o reconhecimento da sua magnânima importância, sobretudo em tempos pandêmicos. Ai de nós se não tivéssemos o SUS!

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1 As relações público-privadas vão muito além dos seguros de saúde e das discussões sobre ressarcimento ao SUS toda vez que um usuário é atendido em hospital público. Abarcam, por exemplo, e sem levar a exaustão: atendimento pelo SUS do que não é coberto pela saúde suplementar, aquisição de planos privados para servidores públicos, renúncia fiscal, isenções tributárias das filantrópicas e cooperativas, cotidiano dos profissionais de saúde duplamente filiados (SCHEFFER & BAHIA, 2005).

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*Dorival Fagundes Cotrim Junior, doutorando do Instituto de Medicina Social da UERJ, professor do Instituto de Direito da PUC-RIO, mestre em Direito pela PUC-RIO, especialista em Direitos Humanos e Saúde pela FIOCRUZ e bacharel em Direito pela FND/UFRJ.

Atualizado em: 6/8/2020 02:53

COORDENAÇÃO
Thamis Dalsenter

Thamis Dalsenter, é coordenadora acadêmica do Instituto de Direito da PUC-Rio. Doutora em Direito Civil pela UERJ. Mestre em Teoria do Estado e Direito Constitucional da PUC-Rio. Professora de Direito Civil do Departamento de Direito da PUC-Rio.