Domingo, 18 de agosto de 2019

ISSN 1983-392X

Planos de saúde não podem recusar cobertura se no momento da contratação não realizaram exames médicos prévios

Tiago Roberto Bertazo

As empresas fornecedoras de planos de saúde devem estar cientes que, se insistirem em promover a recusa de cobertura sob o argumento de enfermidade preexistente, sem que tenham realizado exames prévios à contratação do plano, estarão desobedecendo o Código de Defesa do Consumidor.

sexta-feira, 17 de agosto de 2018

A saúde é um direito constitucional de todos os cidadãos brasileiros. Conforme dispõe o art. 196 da Constituição Federal de 1988, o Estado tem o dever de promover medidas para assegurar esse direito. Contudo, sabemos que, na prática, as coisas não são bem assim.

Diante da falência de nosso sistema público de saúde (o SUS), aqueles que detêm maiores possibilidades optam por contratar um plano de saúde privado, para garantir uma assistência médica digna.

Segundo o estudo da Agência Nacional de Saúde – ANS, de outubro/2017, o estado de São Paulo possui o maior número de beneficiários de plano de saúde, com cerca de 17,3 milhões.

O problema é que, em alguns casos, no momento em que o beneficiário buscava a assistência de seu plano, deparava-se com a negativa injustificada de sua cobertura. Isso ocorria em razão de os planos de saúde alegarem que esses beneficiários possuíam doença preexistente, o que impedia a cobertura dos custos médicos. Porém, a questão é que a recusa ocorria sem que essas empresas de planos de saúde realizassem exames médicos prévios no momento de sua contratação.

Essas recusas abusivas das empresas de planos de saúde geraram uma enorme insatisfação por parte de seus beneficiários, de tal sorte que várias ações judiciais foram propostas contra essas empresas.

Notou-se, então, que em várias decisões os juízes acolheram os pedidos dos beneficiários e condenaram as empresas de planos de saúde a cobrirem os custos médicos pretendidos, bem como ao pagamento de danos morais, sob o fundamento de que tal prática não estava de acordo com o Código de Defesa do Consumidor.

Contudo, visando sanar essa questão, o Superior Tribunal de Justiça – STJ aprovou recentemente a súmula 609 com a seguinte redação: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado".

Assim, de acordo com essa nova súmula, os planos de saúde somente poderão negar cobertura, acaso tenham realizado exames médicos prévios à contratação do plano ou se constatarem que o beneficiário agiu de má-fé em seu pleito.

Nota-se, portanto, que essa súmula visa a impedir eventuais abusos praticados por parte das empresas de plano de saúde, bem como garantir ao consumidor o direito a uma assistência médica de qualidade.

Desse modo, as empresas fornecedoras de planos de saúde devem estar cientes que, se insistirem em promover a recusa de cobertura sob o argumento de enfermidade preexistente, sem que tenham realizado exames prévios à contratação do plano, estarão desobedecendo o Código de Defesa do Consumidor, consoante o entendimento firmado pelo STJ, podendo, assim, ensejar a elas responsabilidade pelos eventuais danos morais causados aos consumidores.

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*Tiago Roberto Bertazo é advogado.