Planos de saúde e seus reajustes

Uma das principais dúvidas de usuários que chegam aos escritórios de advocacia especializada em saúde diz respeito ao aumento de mensalidade do plano de saúde. Diante do alto valor das mensalidades dos planos de saúde, cada vez mais pessoas estão cancelando o plano de saúde e passando a depender do SUS - Sistema Único de Saúde.

O que muitas pessoas não sabem, no entanto, é que muitas vezes os aumentos de mensalidade dos planos de saúde são abusivos e podem ser questionados com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde que pode avaliar a ocorrência de aumentos reajustes indevidos e tomar as providências necessárias para revisar o valor sempre que necessário por meio de uma ação contra plano de saúde por aumento de mensalidade.

Mas a ideia geral dos usuários é de que existe um limite, digamos um teto a ser respeitado, será que é assim mesmo? No caso dos planos individuais e familiares, quem define qual será o reajuste anual dos planos de saúde é a ANS. Ela divulga no diário oficial da União a porcentagem limite para reajuste.

Já para os planos coletivos por adesão e planos empresariais, a ANS não fixa um teto para o reajuste anual, sendo que os aumentos são livremente estabelecidos pelo convênio. O problema é que esta falta de controle, muitas vezes, gera aumentos absurdos, de 20%, 30%, 40% ou mais, sem qualquer justificativa razoável. E são fonte originária de muitas ações revisionais.

No tocante aos reajustes por mudança de faixa etária, deve haver previsão expressa no contrato e o percentual aplicado não pode ser excessivo ou concentrado de forma desproporcional em uma única faixa etária (normalmente a dos usuários mais idosos), que ocorre aos 59 anos, 60 anos, 61 anos ou mais, dependendo do tipo de contrato do usuário.

Se seu plano de saúde passou por reajuste que você considera abusivo, seja anual, seja por mudança de faixa etária, é recomendável procurar orientação jurídica especializada em plano de saúde para uma melhor análise da situação.

Os principais documentos que devem ser reunidos e entregues para análise de um advogado são a cópia do contrato do plano de saúde (principalmente com a tabela dos reajustes por idade) e o histórico de pagamento das mensalidades ao longo dos últimos anos. Com a documentação em mãos, o advogado especializado em saúde poderá analisar os aumentos e, se identificar reajustes indevidos, poderá ingressar com uma ação contra plano de saúde por aumento de mensalidade abusivo.

Na maioria dos casos é possível buscar obter uma liminar para afastar ou reduzir o reajuste do plano de saúde. Em muitos casos, é possível também exigir a devolução dos valores pagos a maior nos últimos três anos.

Recentemente, a segunda tese aprovada pela 2ª seção do STJ diz respeito aos critérios para definir se o reajuste é desarrazoado. Eles são os definidos pela ANS na resolução normativa 63/03. A norma limita o último reajuste à idade de 59 anos e diz que ele não pode ser maior do que seis vezes o valor da primeira faixa (de zero a 18 anos). Além disso, fixa que a variação das três últimas faixas (de 49 anos a 59 anos) não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Mas paira ainda sobre todos usuários, a dúvida de como seria feito o cálculo da "variação acumulada" - o termo que vincula os limites para o aumento, de acordo com os percentuais observados em cada faixa etária.

Nesse ponto, a 2ª seção replicou a tese fixada pelo TJ/SP no IRDR 11 - Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas 11 para apontar que "variação acumulada" deve ser entendida como "aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar para sua apuração a respectiva fórmula matemática". Com isso, o STJ afasta o cálculo da variação acumulada a partir da simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou do cálculo da média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.

Este ano os planos de saúde individuais estão prestes a sofrer um reajuste recorde de dois dígitos em maio. Analistas estimam que o aumento pode ser de até 18%. Mas, a partir de 2023, a ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar pode rever o modelo de cálculo destes contratos. A ideia é tornar o segmento novamente atraente para as operadoras. Ele representa cerca de 20% do mercado, mas foi deixado de lado pelas empresas nos últimos anos. Entre fevereiro do ano passado e fevereiro deste ano, o número de usuários em planos coletivos aumentou em 1,54 milhão. No mesmo período, os individuais tiveram queda de 117 mil pessoas.

As operadoras afirmam que rever a metodologia de cálculo do reajuste é fundamental para voltar a oferecer o produto. A reclamação das empresas é que o percentual autorizado pela ANS não reflete a variação real de custos do segmento.

Todavia é senso comum entre os especialistas em defesa do consumidor, o risco é que os reajustes fiquem ainda mais altos, encarecendo o valor da mensalidade. De outro lado, quem deixa de contar com um plano coletivo praticamente não encontra ofertas de contratos individuais no mercado hoje.

Por esses e outros motivos é fundamental ter consciência dos direitos que os usuários possuem, e persegui-los sem temor, pois certo é que se entre usuários e planos de saúde deve haver equilíbrio financeiro. E é exatamente por isso que a informação ao usuário deve ser clara, a tal ponto que permita entender sobre tudo que diz respeito a relação usuário/plano de saúde. E nesse prisma as mensalidades do plano de saúde e seus cálculos devem ser claros e alinhados de tal forma que permita o equilíbrio, lembrando sempre da hipossuficiência do usuário perante a empresa operadora de plano de saúde suplementar. E é para manter esse equilíbrio que serve a ação revisional de planos de saúde.