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Plano de saúde - As carências e as síndromes

As operadoras/seguradoras de planos de saúde podem imputar cobertura parcial temporária em relação às síndromes.

quinta-feira, 26 de maio de 2022

Atualizado em 27 de maio de 2022 09:24

Sempre que vamos contratar um plano ou seguro saúde, recebemos um questionário para responder acerca de doenças que saibamos ser portadores, ou de cirurgias que já tenhamos realizado, enfim, qualquer dado relacionado com a nossa saúde. Esse questionário tem como finalidade que você informe a operadora/seguradora, para que ela possa analisar e verificar a pertinência de imputar cobertura parcial temporária ou cobrar Agravo sobre aquela doença ou lesão preexistente - DLP, informada pelo consumidor-você.

Dessa forma, o primeiro ponto seria entender o que é cobertura parcial temporária. Em regra, quando se contrata um plano/seguro saúde, há a exigência de cumprimento de carências, que é um período inicial em que o consumidor paga o plano e não pode utilizá-lo. Esse instituto tem a finalidade de evitar fraudes, como por exemplo a contratação de um plano de saúde apenas por um período exíguo de tempo para obrigá-lo a cobrir determinado procedimento de alto custo.

Pois bem, quando há a existência de uma doença ou lesão quando da contratação do plano, uma DLP, a operadora/seguradora pode exigir um período maior de carência quanto a procedimentos relacionados àquela doença declarada. Esse período é em regra de 2 anos, e abrange apenas leitos de UTI e procedimentos de alta complexidade. Ou seja, se são procedimentos simples, como por exemplo um raio-x, a operadora/seguradora não pode imputar essa carência e deve cobrir o procedimento. Essa é a chamada cobertura parcial temporária, CPT, que as operadoras/seguradoras têm o direito de imputar, dependendo do que for declarado no questionário de saúde.

Quanto ao agravo, as operadoras/seguradoras PODEM, ou seja, NÃO TÊM A OBRIGAÇÃO, de em vez de imputar a CPT, cobrar um determinado valor maior para que sejam cobertos os procedimentos relacionados às doenças ou lesões preexistentes declarados. Ele é bem menos utilizado.

Uma vez respondido do que se trata a cobertura parcial temporária e o agravo, surge a dúvida acerca da cobertura e carências quando há uma síndrome declarada, como o autismo, a síndrome de down, ou qualquer outra síndrome. Ou seja, a operadora/seguradora pode imputar CPT quando eu informar a existência de uma síndrome. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS já se manifestou acerca do tema.

Segundo a agência, que regula o mercado de saúde suplementar no Brasil, se a doença está devidamente codificada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-11), pode ser objeto de alegação de omissão de doença ou lesão preexistente. Ou seja, você consumidor deve declará-la no questionário, sob pena de passar por um processo administrativo ou judicial diante da omissão.

No entanto, se a doença é uma síndrome, como a síndrome do transtorno do espectro autista, somente poderá haver imputação de cobertura parcial temporária - CPT, se o consumidor informar que possui alguma doença ou lesão que seja decorrente de ser portador da síndrome do transtorno do espectro autista, como ocorre com a cardiopatia que é causada pela Síndrome de Down. A operadora não deve impor cobertura parcial temporária (CPT) para a síndrome de down e nem para a síndrome do TEA, ou para qualquer outra, apenas para a doença ou a lesão que o beneficiário saiba ser portador em função da Síndrome à época da contratação do plano privado de saúde.

Ou seja, apesar da necessidade de informar a existência de uma síndrome, uma vez que ela consta da Classificação Internacional de Doenças - CID, sobre a síndrome não poderá ser imputada uma cobertura parcial temporária, apenas a carência normal definida pela Lei dos Planos/Seguros de Saúde.

Helena Villela Rosa

VIP Helena Villela Rosa

ADVOGADA ESPECIALIZADA EM DIREITO DA SAÚDE E REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. FOI ANALISTA FISCAL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR E HÁ 9 ANOS ATUA NO RAMO