TJ/MT decide: Plano de saúde deve custear Exoma

O Direito à saúde é garantido pela CF/88 e pela lei dos planos de saúde. No entanto, é comum que usuários de planos de saúde se deparem com negativas de cobertura para procedimentos essenciais, mesmo quando o quadro clínico demanda urgência. Esse é o caso do exame exoma, fundamental para identificar condições genéticas raras e direcionar tratamentos eficazes. A negativa de custeio não só desrespeita a legislação vigente, mas também compromete o direito à vida.

O exoma é um dos testes genéticos mais completos, pois sequencia as regiões codificantes de praticamente todos os genes. Comumente, o exoma é solicitado para pacientes com quadros clínicos complexos ou que já passaram por outros exames genéticos sem sucesso e seguem em busca de elucidação diagnóstica. 

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso, em tutela de urgência, apreciou o caso concreto um bebê, que, com quadro clínico grave e internado há mais de 50 dias em UTI, necessitava do exame exoma para avançar no diagnóstico e estabelecer tratamento de saúde. O plano de saúde recusou a cobertura sob alegações contratuais. Contudo, a decisão judicial reafirmou que, conforme jurisprudência do STJ, o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e não taxativo, garantindo ao paciente acesso ao exame essencial para sua sobrevivência.

O judiciário destacou que o plano não pode delimitar quais exames são necessários ao tratamento de doenças cobertas. Além disso, a decisão determinou o custeio imediato do exame, sob pena de bloqueio de valores, demonstrando a importância de medidas efetivas para proteger os direitos dos consumidores

Casos como esse reforçam a necessidade de que beneficiários de planos de saúde busquem seus direitos diante de negativas abusivas. A legislação e a jurisprudência estão ao lado do consumidor, garantindo que tratamentos e diagnósticos essenciais sejam realizados, assegurando o direito à saúde e à vida.

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Processo 1012081-21.2024.8.11.0040 do TJ/MT (em segredo de justiça)