Reajuste abusivo no plano de saúde

O que é considerado reajuste abusivo no plano de saúde?

Reajuste abusivo ocorre quando a operadora aplica aumentos indevidos ou superiores aos limites legais, comprometendo o acesso à saúde do consumidor. Isso pode ocorrer tanto em planos individuais quanto coletivos.

Quais são os tipos de reajuste?

1. Reajuste por faixa etária

Aplicado conforme a idade do beneficiário. Permitido para faixas etárias definidas pela ANS. O último aumento pode ser aos 59 anos, mas não pode ser abusivo ou desproporcional.

2. Reajuste anual por variação de custos (inflação da saúde)

Aplicado uma vez ao ano para atualizar os custos dos serviços de saúde. Nos planos individuais/familiares regulamentados, esse índice é fixado anualmente pela ANS.

3. Reajuste por sinistralidade (planos coletivos e empresariais)

Baseado na relação entre o valor pago e o custo dos atendimentos. Quanto maior o uso ("sinistro"), maior tende a ser o reajuste. Exige planilha de cálculo, critérios e previsão contratual.

Planos regulamentados x não regulamentados

• Regulamentados: Contratados após 2/1/1999 ou adaptados à lei 9.656/1998. Têm regras claras da ANS.
• Não regulamentados: Contratos antigos, sem adaptação. Não seguem regras da ANS, mas podem ser revisados judicialmente.

Diferença entre planos individuais, coletivos e empresariais

Plano individual/familiar:

• Contrato direto com consumidor;
• Reajuste anual fixado pela ANS;
• Maior proteção legal.

Plano coletivo por adesão:

• Contratado por associação, sindicato ou entidade de classe;
• Reajuste não regulado pela ANS;
• Pode ter reajustes altos e cancelamento unilateral.

Plano empresarial:

• Contratado por empresa para seus funcionários;
• Reajuste negociado diretamente entre operadora e empresa;
• Sujeito à sinistralidade.

Como fiscalizar e verificar se houve abusividade?

• Solicite a planilha detalhada do cálculo do reajuste;
• Compare com o índice autorizado pela ANS (planos individuais);
• Verifique no contrato a previsão de reajuste;
• Consulte os reajustes aplicados nos anos anteriores;
• Observe se o aumento está acima da média do mercado.

Como apurar a sinistralidade?

Sinistralidade é a proporção entre o que o plano arrecada e o que gasta com atendimento. Reajustes devem considerar:

• Número de eventos (consultas, exames, internações);
• Custo médio por atendimento;
• Projeção para o ano seguinte.

O contrato deve apresentar os critérios objetivos para esse cálculo. Se não houver transparência, pode ser considerado abusivo.

Existe prazo para revisão judicial?

Sim. Segundo o STJ, ao julgar o Tema 610 dos Recursos Repetitivos, foi decidido que:

• Não há prazo de prescrição para ingressar com ação que conteste a cláusula de reajuste, enquanto vigente o contrato.
• A ação para pleitear o ressarcimento dos valores pagos indevidamente prescreve em 3 anos, com base no art. 206, §3º, IV do CC.

Esse entendimento está alinhado ao princípio da boa-fé contratual e à proteção contra o enriquecimento sem causa, conforme decidido pela Segunda Seção do STJ, com repercussão nacional.

Posso perder o plano por reclamar?

Não. É ilegal a rescisão do contrato como retaliação. Nos planos coletivos, o cancelamento só pode ocorrer com:

• Inadimplência superior a 60 dias;
• Fraude;
• Cláusula de rescisão coletiva com aviso prévio.

Perguntas Frequentes (FAQ)

1. Qual o índice autorizado de reajuste pela ANS?

Em 2024, a ANS autorizou 9,63% para planos individuais/familiares regulamentados. Esse índice muda a cada ano.

2. O que fazer se o aumento foi superior ao autorizado?

Guarde boletos, contratos e entre em contato com advogado. Pode ser cabível ação para restituição dos valores pagos e revisão contratual.

3. Posso entrar com ação mesmo se o plano é coletivo?

Sim. O Judiciário pode revisar os reajustes se forem abusivos, desproporcionais ou sem critério transparente.

4. Como saber se houve abuso?

Compare o percentual de aumento com:

• Índice da ANS;
• Histórico do plano;
• Mercado;
• Custo real de atendimento;

5. Quem pode revisar judicialmente o contrato?

Qualquer beneficiário, mesmo que não seja o contratante direto (como dependentes ou titulares de planos empresariais).

Conclusão

Se você recebeu um reajuste alto, inesperado ou não compreende como foi calculado, procure orientação jurídica. A revisão judicial é um direito e pode representar economia significativa.