Cirurgia robótica e planos de saúde

Cirurgia robótica e planos de saúde: Justiça reafirma a obrigatoriedade de cobertura em consonância com a ADIn 7.265 do STF

Uma decisão recente da 2ª turma recursal dos Juizados Especiais do TJ/GO reafirmou a obrigatoriedade de cobertura, pelas operadoras, de cirurgia robótica indicada pelo médico assistente para tratamento de câncer de próstata. O colegiado reconheceu a abusividade da negativa de cobertura fundada na ausência de "código específico" no rol da ANS, determinando o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário.

Embora publicada na véspera da conclusão do julgamento da ADIn 7.265 pelo STF, a decisão se alinha ao paradigma que o STF consolidou no dia seguinte: o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções quando cumpridos cumulativamente critérios técnicos objetivos (comprovação científica de eficácia e segurança; inexistência de alternativa terapêutica adequada; prescrição por profissional habilitado; registro na Anvisa; e avaliação quanto a eventual negativa/pendência na ANS).

Por que a negativa foi considerada abusiva?

O núcleo do entendimento é simples: o contrato pode limitar doenças, não a terapêutica essencial escolhida por profissional habilitado. Negar cobertura com base em formalidade burocrática (código/tabela) desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde e coloca o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). Essa linha é tradicionalmente reconhecida na jurisprudência superior e permanece compatível com a moldura de taxatividade mitigada definida pelo STF.

O que muda (e o que não muda) com a ADIn 7.265

Permanece vedada a negativa automática pelo simples fato de a via robótica não constar com "código próprio" no rol.

Exige-se prova técnica: relatório médico fundamentado, literatura em medicina baseada em evidências, registro na Anvisa e inexistência de alternativa eficaz na rede.

Havendo indicação clínica idônea e preenchidos os critérios, a cobertura (ou reembolso) é devida, inclusive em técnicas minimamente invasivas como a cirurgia robô-assistida, quando elas constituem padrão terapêutico adequado ao caso concreto.

Impacto prático para pacientes, médicos e operadores do Direito

1. Para pacientes e médicos: Relatórios mais completos (diagnóstico, justificativa técnica da via robótica, evidências científicas, riscos das alternativas) potencializam a conformidade com os critérios da ADIn 7.265.
2. Para a advocacia em saúde: Petições e recursos devem estruturar prova técnica já na origem (prontuário, diretrizes, artigos, posicionamentos de sociedades médicas), bem como documentar a tentativa administrativa e o dano material.
3. Para operadoras: Políticas internas e pareceres médicos devem ser atualizados ao marco da ADIn 7.265, sob pena de manutenção de condenações por negativas infundadas, como no precedente goiano noticiado pela imprensa local.  

Conclusão

A decisão da turma recursal goiana confirma um vetor interpretativo que resistiu ao novo desenho institucional: não há espaço para negar técnica cirúrgica adequada por mero formalismo de codificação quando existem indicação clínica, evidência científica e adequação terapêutica. Em harmonia com a ADIn 7.265, consolida-se o seguinte: o rol da ANS não é uma barreira absoluta, mas um piso regulatório cujo excedente é exigível quando tecnicamente demonstrado.

Mensagem-chave: Na cirurgia robótica, e em outras tecnologias, a prova técnica bem construída é o passaporte para superar o rol e assegurar o tratamento prescrito.