A permanência do dependente em plano de saúde antigo

Os contratos de plano de saúde celebrados antes da lei 9.656/98 (planos antigos não adaptados) são regidos pelos próprios termos contratuais pactuados entre as partes. Nesses casos, a análise da possibilidade de exclusão de dependentes deve se basear estritamente nas cláusulas contratadas, aplicando-se os princípios gerais do Direito Contratual, especialmente a boa-fé objetiva.

Quando um contrato de plano de saúde antigo prevê expressamente a possibilidade de inclusão de dependentes sem estabelecer limite de idade ou condições específicas para exclusão, a operadora não pode, unilateralmente, cancelar a cobertura com base em critérios não pactuados.

A ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar determina que dependentes somente podem ser excluídos mediante expressa previsão contratual que autorize tal exclusão. Na ausência dessa previsão, a manutenção da cobertura deve ser preservada.

O princípio da boa-fé objetiva e o venire contra factum proprium:

Comportamento contraditório:

A manutenção prolongada de dependentes no contrato, mesmo após ultrapassarem eventual limite de idade mencionado em legislação fiscal ou previdenciária, configura comportamento que gera legítima expectativa de continuidade. Quando a operadora aceita e mantém o dependente por anos, não pode posteriormente alegar limites não estabelecidos contratualmente.

Instituto da surrectio:

O comportamento comissivo da operadora, ao manter o dependente vinculado ao plano por longo período, faz nascer uma obrigação antes juridicamente inexistente - a obrigação de manter a cobertura. Isso cria no segurado a legítima expectativa de que a situação permanecerá inalterada.

Critérios de análise jurisprudencial

Os tribunais têm reconhecido que:

1. Relações contratuais longevas criam expectativa legítima de continuidade;
2. Ausência de previsão contratual específica impede exclusão unilateral;
3. Comportamento da operadora durante anos pode gerar direito adquirido à manutenção;
4. Princípio da boa-fé objetiva veda comportamentos contraditórios.

Danos morais:

O cancelamento abrupto e sem previsão contratual, especialmente após longo período de vigência, pode gerar danos morais indenizáveis, considerando-se

• A essencialidade dos serviços de saúde;
• A vulnerabilidade do consumidor;
• A quebra da legítima expectativa criada;
• A dificuldade de obtenção de nova cobertura.

Assim, a proteção do dependente em planos de saúde antigos fundamenta-se na análise das cláusulas contratuais efetivamente pactuadas e na aplicação dos princípios da boa-fé objetiva e da vedação ao comportamento contraditório.

A jurisprudência tem consolidado o entendimento de que a manutenção prolongada de dependentes, mesmo após atingirem maioridade ou independência financeira, pode gerar direito à continuidade da cobertura quando não há previsão contratual específica em sentido contrário.

O equilíbrio entre os direitos do consumidor e as prerrogativas da operadora deve ser buscado sempre com base nos termos efetivamente contratados e no comportamento das partes ao longo da execução do contrato, privilegiando-se a segurança jurídica e a proteção da legítima confiança.