Operadoras de planos de saúde devem fornecer medicamento antineoplásico oral

Tema de bastante controvérsia entre os Tribunais do país ao se deparar com a obrigatoriedade das operadoras em fornecer medicamento antineoplásico oral, ou seja, fora do ambiente hospitalar.

Existem julgadores que fazem a associação à prescrição na bula que descreve como antineoplásico mas que a doença que acomete a parte não é classificada exatamente como uma neoplasia, contudo o medicamento, tanto pela literatura médica quanto pelos estudos randomizados apresenta uma real eficácia ao tratamento da doença, além de enquadramento pela Anvisa - Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

De fato, a lei 9.656/98 estabelece as diretrizes para os planos de saúde de referência no Brasil já art. 10 determina quais procedimentos estão fora da cobertura, incluindo o fornecimento de alguns medicamentos para tratamento domiciliar, conforme previsto no art. 10, inciso VI, da lei.

Estabelecendo um breve histórico: em 2013 a lei 12.880 de 12/11 altera a lei 9.656/98, e traz exceção a essa regra, ao incluir entre as coberturas obrigatórias dos planos de saúde os tratamentos antineoplásicos de uso oral, desde que os medicamentos sejam registrados na Anvisa - Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Quase uma década após a publicação da lei 12.880/13, a lei 14.307, de 2022¹, incluiu o parágrafo 6º ao art. 10 da lei 9.656/98, determinando coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12 desta lei são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades.

Neste cenário, surge pelas operadoras de plano de saúde como matéria de defesa, o não enquadramento do medicamento para liberação de acordo com as diretrizes do DUT².

A DUT - Diretriz de Utilização deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica de insumos e de procedimentos no âmbito da saúde suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

A jurisprudência e julgamento em ADIn - Ação de Declaração de Inconstitucionalidade em interpretação conforme a CF, se firma no sentido³ de ser necessário parecer favorável do NATJUS⁴ quanto aos benefícios do medicamento prescrito bem como a inexistência de alternativa terapêutica (o que deve ser apresentado pela operadora), a aprovação pela Anvisa, prescrição pelo médico ou odontólogo assistente, o tratamento deve ser registrado na Anvisa, além do entendimento de que as operadoras de plano de saúde podem listar as doenças e suas efetivas coberturas, mas jamais o tratamento adequado, este é de competência do médico que assiste o paciente⁵.

O STJ também já se pronunciou em várias oportunidades que medicamentos de importância vital para o tratamento clínico não podem ser excluídos com a justificativa única de ser de uso domiciliar.

É abusiva a recusa de medicamentos de cobertura de medicamentos antineoplásicos, ainda que se trate de fármaco off label (esteja fora da bula) ou utilizado em caráter experimental, desde que devidamente registrado na Anvisa e prescrito pelo médico do paciente⁶.

Ainda que exista jurisprudência formada pelo STJ, infelizmente nos deparamos com descumprimentos pelas operadoras de planos de saúde, e seu descaso com o paciente, que por vezes pagou durante muito tempo, fazendo pouco uso e quando realmente precisa se depara com tal situação, desta forma, essencial para a garantia do direito fundamental à vida, a busca por um profissional com expertise na área.

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1 Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, para dispor sobre o processo de atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar.

2DUT - Diretriz de Utilização, critério orientador e organizador que visa padronizar as práticas de operadoras de plano de saúde - estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

3ADI 7265

4 NATJUS - Núcleo de Apoio Técnico ao Poder Judiciário, responsável pela elaboração de pareceres em áreas não afetas ao direito propriamente dito

5Apelação 0008546-20.2023.8.16.0001- Relatoria do Ilustre Des Gilberto Ferreira - 8ª. Câmara Cível, data do julgamento 22/04/2025 - TJPR - https://portal.tjpr.jus.br/jurisprudencia/j/4100000030612341/Ac%C3%B3rd%C3%A3o-0008546-20.2023.8.16.0001

6RECURSO ESPECIAL Nº 2211485 - SP (2025/0157422-2), Relatora Ministra Daniela Teixeira, 3ª. data do julgamento 13 de agosto de 2025