Endometriose: Quando o plano de saúde deve cobrir

Introdução: Dor não pode ser ignorada - nem pelo plano de saúde

A endometriose é uma doença inflamatória crônica, muitas vezes silenciosa, mas extremamente debilitante. Milhares de mulheres convivem com dores intensas, infertilidade e limitações físicas sem o suporte adequado - inclusive por parte dos próprios planos de saúde.

Mesmo com laudos médicos, prescrição da cirurgia videolaparoscópica e indicação de equipe especializada, é comum ver operadoras negando procedimentos, materiais cirúrgicos ou impondo técnicas ultrapassadas. Mas isso fere o direito à saúde, à dignidade e à continuidade do tratamento.

Neste artigo, você vai entender quando o plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia para endometriose, o que fazer diante de uma negativa, quais técnicas e materiais são protegidos por lei, e como buscar esse direito se ele for desrespeitado.

Endometriose é doença grave e com cobertura obrigatória

A endometriose profunda é classificada como doença crônica e de alta complexidade. Ela pode comprometer útero, ovários, intestino, bexiga e outros órgãos, exigindo cirurgias delicadas e técnicas modernas, como a videolaparoscopia.

De acordo com a resolução normativa 465/21 da ANS, a cirurgia videolaparoscópica para tratamento de endometriose é de cobertura obrigatória para planos com segmentação hospitalar ou ambulatorial com obstetrícia.

O procedimento está incluído no rol de procedimentos da ANS, sendo, portanto, de cumprimento obrigatório por todas as operadoras.

A recusa injustificada de cobertura fere o art. 12 da lei 9.656/1998, que estabelece a obrigação contratual de garantir tratamentos compatíveis com a segmentação contratada.

A escolha da técnica médica adequada é direito da paciente

Muitas pacientes enfrentam uma armadilha: o plano autoriza a cirurgia, mas impõe técnica antiga e invasiva, negando a videolaparoscopia, que é minimamente invasiva, mais precisa e com menor tempo de recuperação.

Essa interferência é indevida, pois cabe ao médico - e não ao plano - definir a técnica mais adequada ao caso concreto, conforme orientação médica e protocolos clínicos.

Além disso, a videolaparoscopia é reconhecida pela ANS como procedimento obrigatório, e sua negativa representa intervenção abusiva no ato médico, violando:

• O direito à escolha informada da paciente;
• O direito à autonomia terapêutica do profissional de saúde;
• O princípio da dignidade da pessoa humana.

Materiais cirúrgicos: Plano deve cobrir o que for necessário ao procedimento

Outro ponto crítico envolve a negativa de materiais cirúrgicos específicos, como grampeadores, pinças laparoscópicas, clipes de titânio ou telas cirúrgicas.

Essa prática é ilegal. Quando o plano de saúde autoriza a cirurgia, ele também assume a obrigação de cobrir todos os materiais e insumos necessários à realização segura e eficaz do procedimento.

O STJ já consolidou o entendimento de que não cabe à operadora limitar o tratamento indicado, sob pena de comprometer o sucesso do procedimento e colocar a saúde da paciente em risco.

Negativa de cirurgia ou técnica adequada: o que fazer?

Se você teve a cirurgia, técnica ou materiais negados pelo plano, é possível buscar a garantia desse direito por meio da Justiça. A recomendação é:

Organize os documentos:

• Laudo médico detalhado, com CID da endometriose, justificativa clínica, técnica indicada (ex: videolaparoscopia) e equipe necessária;
• Negativa formal do plano, com número de protocolo;
• Cópia do contrato do plano, se disponível;
• Comprovantes de mensalidade atualizados;
• Exames complementares, se houver.

Ação judicial com pedido de tutela de urgência:

Um advogado especialista pode ingressar com ação judicial com pedido liminar, para garantir a autorização do procedimento completo antes da realização da cirurgia, evitando agravamento da saúde ou piora do quadro clínico.

A Justiça tem sido favorável à paciente quando há laudo médico claro e negativa indevida do plano.

Perguntas frequentes (FAQ)

1. O plano pode escolher a técnica cirúrgica da endometriose?

Não. Quem decide a técnica é o médico, e a videolaparoscopia é obrigatória se for indicada clinicamente.

2. E se o plano autorizar a cirurgia, mas negar materiais?

Também é ilegal. O plano deve cobrir todos os insumos necessários ao procedimento autorizado.

3. Posso entrar com ação antes da cirurgia?

Sim. O ideal é entrar com a ação o quanto antes, para garantir liminar que autorize integralmente o procedimento e evite atrasos.

4. Se a cirurgia for negada e eu pagar do meu bolso, posso ser reembolsada?

Sim, desde que o procedimento fosse de cobertura obrigatória e a negativa tenha sido indevida, é possível pedir o reembolso judicialmente.

Conclusão: A dor da endometriose não pode ser agravada por abusos contratuais

Mulheres com endometriose já enfrentam dor física, limitações emocionais e desafios cotidianos. É inaceitável que ainda tenham que lutar contra negativas abusivas de planos de saúde, que ignoram a gravidade da doença e a necessidade de técnicas e materiais adequados.

A lei garante o direito ao tratamento completo, com base na indicação médica, sem restrições contratuais ou econômicas que comprometam a saúde da paciente.

Se esse direito for violado, o Judiciário é o caminho para fazer valer a saúde, a dignidade e a liberdade terapêutica da mulher.