Reforma tributária e saúde: O impacto nas clínicas médicas

O fim da era do lucro presumido "automático"

Com a aprovação da regulamentação da reforma tributária (LC 214/25), o setor de saúde brasileiro adentra, em 2026, em seu período de maior transformação fiscal das últimas três décadas. O conforto do lucro presumido - regime que abrigou a vasta maioria das clínicas médicas e hospitais pela simplicidade e previsibilidade de carga - está com os dias contados diante da implementação gradual do IVA Dual (IBS e CBS).

Para o empresário médico, a mudança de paradigma é brutal: saímos de um sistema cumulativo (PIS/Cofins), onde a despesa não importava para o cálculo do imposto, para um sistema não cumulativo, onde a eficiência na tomada de créditos define a margem de lucro.

Neste cenário, a pergunta que ecoa nos corredores de hospitais e clínicas não é mais "qual a alíquota?", mas sim: "como sobreviver à transição?". 

1. A redução de 60%: Benesse ou armadilha?

O texto final da reforma reconheceu a essencialidade da saúde, garantindo aos serviços médicos e hospitalares, bem como a dispositivos médicos e medicamentos, uma redução de 60% sobre as alíquotas padrão do IBS - Imposto sobre Bens e Serviços e da CBS - Contribuição sobre Bens e Serviços.

À primeira vista, a matemática parece favorável. Se a alíquota padrão estimada gira em torno de 26,5% a 27,5%, o setor de saúde seria tributado a uma alíquota nominal próxima de 10,8%.

No entanto, o gestor clínico não pode se deixar seduzir pela alíquota nominal. A verdadeira batalha tributária reside na alíquota efetiva. Diferentemente do modelo anterior, o novo sistema cobra o imposto apenas sobre o valor agregado. Para isso, a empresa abate (toma crédito) do imposto pago nas etapas anteriores (energia, insumos, aluguel). E é aqui que reside o "calcanhar de Aquiles" do setor de serviços.

2. O dilema da folha de pagamento e a mão de obra médica

A principal despesa de uma clínica médica ou hospitalar não é insumo (seringas, medicamentos), é gente. A folha de pagamentos e a remuneração do corpo clínico (sócios ou PJs) representam, frequentemente, mais de 50% a 60% do custo operacional.

Ocorre que, no novo modelo de IVA, a folha de salários não gera crédito.

Isso cria uma distorção perigosa: a clínica paga o imposto cheio na saída (venda do serviço), mas tem poucos créditos para abater na entrada, já que seu principal custo (mão de obra CLT) é "invisível" para o sistema de abatimento do IVA.

Portanto, mesmo com o desconto de 60% na alíquota, clínicas com folha de pagamento inchada podem sofrer um aumento real de carga tributária se comparado ao antigo sistema de PIS/COFINS cumulativo (3,65%) somado ao ISS. A simulação tributária, caso a caso, torna-se mandatória para definir a viabilidade do negócio.

3. O "split payment": O fim da "bicicleta financeira"

Outra alteração tectônica trazida pela regulamentação é o mecanismo de cobrança via split payment (pagamento dividido).

No modelo tradicional, a clínica recebe o valor integral do plano de saúde ou do particular, utiliza esse caixa durante o mês (capital de giro) e recolhe os tributos apenas no dia 20 do mês seguinte.

Com o split payment, o recolhimento do tributo ocorre na liquidação financeira da transação. Ao passar o cartão ou receber o repasse da operadora, o sistema bancário segregará automaticamente a parcela do imposto (IBS/CBS) e a enviará direto aos cofres públicos. O dinheiro do imposto sequer transitará pela conta da clínica.

Isso impõe um choque de liquidez imediato. Clínicas descapitalizadas ou que contavam com o "dinheiro do imposto" para girar a operação durante 30 dias enfrentarão sérios problemas de fluxo de caixa a partir da implementação plena do sistema.

4. A SUP - Sociedade Uniprofissional em xeque 

Outro ponto de atenção é o futuro das SUPs - Sociedades Uniprofissionais, que hoje recolhem o ISS fixo por profissional, e não sobre o faturamento. A reforma altera substancialmente a relação com o ISS (que será absorvido pelo IBS). Embora regimes diferenciados tenham sido debatidos, a tendência é que a vantagem competitiva das SUPs seja diluída, forçando médicos que hoje operam como uniprofissionais a reconsiderarem a transformação para sociedades empresárias limitadas, visando blindagem patrimonial, já que a vantagem tributária tende a desaparecer.

Conclusão: O ano do planejamento híbrido

Estamos em 2026, o ano do início da transição. Durante o período de convivência entre os dois sistemas (o velho morrendo e o novo nascendo), a complexidade contábil será dobrada.

Não há espaço para amadorismo. A clínica que não revisar seus contratos de prestação de serviço (para prever o repasse da nova carga tributária), não auditar sua folha de pagamentos e não preparar seu fluxo de caixa para o split payment, corre o risco de ver sua margem de lucro - já apertada pelas glosas e tabelas defasadas - desaparecer por completa ineficiência fiscal.

A recomendação é clara: o planejamento tributário deixou de ser uma ferramenta de economia para se tornar uma ferramenta de sobrevivência.