A pejotização especulativa de plano de saúde acabou

Recentemente, veiculou-se informação de que juízes estão impondo freios à tese do plano de saúde “falso coletivo”, com base no número reduzido de beneficiários.

Mas é um grande equívoco ingressar com medida judicial postulando a modificação da cláusula contratual do plano de saúde coletivo para individual alegando reduzido número de beneficiários, ainda que seja da família. Isso é só a ponta do iceberg, não convence.

Já faz tempo que a situação mudou e hoje não se admite mais esta tese articulada assim de forma abstrata. Quem quer advogar nesta área não pode mais usar expressões do tipo “este reajuste é abusivo, porque o contrato do plano de saúde é falso coletivo...”, ou, “este contrato é falso coletivo, porque os inscritos são pessoas da família do contratante...”

É preciso descer à profundidade que o caso concreto merece, para convencer o julgador.

Apesar de os planos de saúde não terem mudado o modus operandi para aplicar reajuste para esta modalidade de contrato, assim mesmo, para a defesa do direito do beneficiário, utilizar da afirmação genérica de “falso coletivo” neste tipo de ação não vinga mais, porque juízes e desembargadores acordaram para por um freio nestas teses que, aliás, encontraram verdadeiro campo para multiplicação de cursos e ações judiciais oportunistas que infelizmente motivam a judicialização da saúde sem um norteamento mais técnico gerando com isso banalização do assunto.

Por outro lado, mais equivocada ainda é a ideia do Judiciário de que não se pode conceber a convolação do plano empresarial em individual, porque o contrato foi estipulado pela operadora com uma PJ.

Todos nós sabemos do interesse pelos planos de saúde de não mais oferecerem contrato individual ou familiar, intensificando a comercialização do plano coletivo empresarial no segmento de saúde suplementar para se esquivar das regras da ANS e da lei de planos de saúde, voltados para aspectos sensíveis do contrato: “reajuste da mensalidade” e “cancelamento unilateral do contrato”.

Para facilitar a contratação apresentam propostas sedutoras com preços de mensalidades mais em conta e fazem o interessado abrir uma PJ para aviar um contrato coletivo empresarial e não raro, inscrever pessoas da família, tendo em vista que este interessado, muitas das vezes, nem empresário é; nem empregado tem. Ou seja, quem vai constituir o contrato são familiares.

Em muitos casos, existe sim, convenhamos, a empresa já constituída e que contrata um plano de saúde inscrevendo seus empregados, colaboradores, administradores, gestores, enfim, possibilitando a estes inscreverem seus familiares como dependentes.

Porém, é muito comum o fato de que não existia empresa, ela veio a existir depois e somente para tal objetivo por interesse das operadoras de forçar esta modalidade de contratação, iludindo o beneficiário (leigo no assunto), que procura plano de saúde por necessidade. Pessoas fazem negócios por medo ou ganância, e as operadoras ganham na exploração do medo do beneficiário de ficar sem assistência à saúde.

Muito embora se tenha como premissa a ideia de que este tipo de contrato é legítimo por amparo na lei 9.656/1998 e normas da ANS, ela serve também ao consumidor, que encontra amparo nas normas do CDC e de legislação deste microssistema para defendê-lo de condutas comerciais vorazes e predatórias.

Isto porque não é a operadora que está sendo vítima de desequilíbrio contratual, por estar diante de situação desprivilegiada já de início e sim ele (consumidor), cândido, que nem sabe o que está por detrás de tudo isso.

Assim mesmo, não é alegação abstrata de “contrato falso coletivo” que vai convencer o julgador a substituir os índices das mensalidades que vêm sendo aplicados, pelos da ANS. O que chama mesmo a atenção do Judiciário para reconhecer a “falsa pejotização” é a tese da majoração excessiva no reajuste da mensalidade, com ausência de provas claras e contundentes e que, não raro, exige perícia atuarial.

Não é à toa, que a maioria dos processos sobre este tema vem favorecendo a contratação de profissionais versados em perícia atuarial, para elucidar e esclarecer se os índices aplicados pelas operadoras têm base idônea nos reajustes das mensalidades que vem aplicando e se há documentos do ponto de vista contábil para isto.

Neste sentido, a análise deve ser aprofundada pelos escaninhos dos seguintes elementos: “sinistralidade – VCMH – mensalidades auferidas”, para se concluir se os reajustes exigidos pela operadora estão ou não corretos e congruentes, inclusive com o real perfil do contratante. Caso estejam, vale o princípio do respeito à livre contratação, e onde a ANS não intervém, apenas monitora.

Porém, o que se tem visto na maioria dos casos é outra coisa: reajustes sem a devida prova, sem base atuarial idônea e o pior, cobrados de um contratante (beneficiário) cujo perfil nada tem a ver com PJ; ou seja, cláusula de reajustes de mensalidades para empresa, mas no contrato não há empregados, somente o contratante e a família, situação incongruente e de desrespeito ao princípio da primazia da realidade.

E é com base nestes pontos que a cláusula deste contrato deve sim, ser convertida de plano empresarial para individual ou familiar face às provas apresentadas que legitimam sua mudança em plano individual ou familiar e os reajustes com base nos índices da ANS, não valendo, portanto, a tese genérica como meio para convencer os juízes à aplicação automática de mudança de regime contratual para outro.

Com o devido respeito à ideia de que o Judiciário reflete uma compreensão mais madura sobre o tema nestes aspectos discorridos, por prestígio à manutenção da regulação de saúde suplementar e o mutualismo, mais madura e lúcida ainda deve ser preservada a compreensão pelo Judiciário quanto à possibilidade de se converter este tipo de contratação, com o objetivo de proteger a pessoa física para por um freio à comercialização predatória de planos de saúde pretextando assistência à saúde, mas como todos nós já o sabemos, o fim não é outro senão o lucro; saúde fica para último plano.

Ademais é sofismática a alegação por parte das operadoras de que, caso o Judiciário reduza os valores das mensalidades neste tipo de contrato “falso coletivo", prejudicará os demais beneficiários que compõem aquela carteira, descambando para a afronta ao mutualismo.

Ao contrário, o mutualismo existe de forma genuína em contrato verdadeiramente coletivo, onde há diversos beneficiários ali inscritos e cujo pool de risco é maior para a operadora, daí a necessidade de se formar um fundo com a arrecadação das mensalidades pagas para o atendimento à saúde dos participantes deste grande grupo verdadeiramente empresarial, incluindo-se, lógico os dependentes de todos os participantes deste contrato que estejam nele inscritos, é lógico.

Não bastasse a tese do “falso coletivo”, agora se pode sustentar também a tese do “falso mutualismo” onde as operadoras, ao invés de preservar o sistema coletivo com reserva financeira para o atendimento às demandas de saúde de quem precisa, têm fomentado o desalinhamento de solidariedade entre gerações ao carregar mais nos índices de reajustes das pessoas com idade tornando impossível a este beneficiário continuar pagando o plano de saúde, concorrendo com isso para a sua expulsão do contrato.

Felizmente, o STJ no Resp 1.568.244/RJ tem um olhar maduro para estas situações também onde por meio de seus precedentes vem prestigiando este tipo de relação contratual que dura há anos e onde toda a contraprestação pecuniária paga à operadora deve ser levada em consideração para preservar a manutenção deste vínculo contratual e o direito fundamental à saúde.