A expulsão silenciosa dos consumidores aos 59 anos

A literatura sobre regulação econômica, notadamente a partir dos estudos de George Stigler em 1971, cunhou o termo cream skimming (desnatação do mercado) para descrever a prática em que empresas, visando maximizar seus lucros, selecionam apenas os clientes mais rentáveis, excluindo ou marginalizando aqueles que representam maiores custos ou potenciais prejuízos. Trazida para a realidade brasileira contemporânea, essa teoria encontra sua mais cruel e perfeita tradução no mercado de saúde suplementar, especificamente na forma como as operadoras de planos de saúde tratam seus beneficiários que se aproximam da terceira idade.

Para o consumidor que passou décadas pagando rigorosamente suas mensalidades, a chegada aos 59 anos de idade não representa apenas um marco de maturidade, mas frequentemente o início de um pesadelo financeiro. É neste exato momento que as operadoras aplicam o que se convencionou chamar de "reajuste por mudança de faixa etária", com índices que frequentemente ultrapassam a assustadora marca de 77% a 80%. Na prática, trata-se de uma estratégia deliberada de cream skimming: a operadora "desnata" sua carteira de clientes, forçando a saída daqueles que, pelo avanço natural da idade, passarão a utilizar mais os serviços médicos.

A engenharia jurídica e atuarial por trás dessa prática é sofisticada e perversa. Antes da edição do Estatuto do Idoso (lei 10.741/03), o último reajuste por mudança de faixa etária era comumente aplicado aos 60 anos. Com a nova legislação, que em seu art. 15, § 3º, vedou expressamente a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade, as operadoras rapidamente adaptaram suas estratégias. A ANS, por meio da resolução normativa 63/03, estabeleceu 10 faixas etárias, sendo a última fixada aos 59 anos.

O que se viu a partir de então foi uma concentração desproporcional e explosiva dos reajustes nesta última faixa. As operadoras, impedidas por lei de reajustar o plano aos 60 anos, anteciparam e agravaram o aumento para os 59 anos. Ao fazer isso, a operadora atinge seu objetivo econômico: o consumidor, já sobrecarregado por este aumento estratosférico, continuará sofrendo nos anos seguintes os reajustes anuais (VCMH) e, no caso dos planos coletivos, os reajustes por sinistralidade. O resultado é uma equação matemática insustentável que obriga o beneficiário, indiretamente, a abandonar o plano de saúde exatamente no momento da vida em que sua saúde se torna mais frágil e dependente de cuidados.

A jurisprudência reconhece o cream skimming

Felizmente, o Poder Judiciário, provocado por milhares de consumidores desesperados, precisou intervir de forma contundente. O STJ, em julgamento paradigmático do Tema 1.016 (REsp 1.716.113/DF, relator ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 23/3/22), reconheceu expressamente que a seleção de risco preferencial (cream skimming) constitui prática abusiva de mercado, mesmo quando a operadora observa formalmente os parâmetros da resolução normativa 63/03 da ANS.

Naquela ocasião, o ministro Paulo de Tarso Sanseverino destacou que o controle judicial da abusividade é não apenas possível, mas necessário, "toda vez que presente o abuso de direito (ato ilícito cuja sanção de nulidade é manifesta), com a manipulação de índices de reajuste ou a fixação de percentual sem base atuarial, mas apenas visando o aumento do prêmio, pois como é sabido, a mudança para o associado idoso é mais difícil."

Uma decisão recente do STJ, proferida em 7/2/25 (REsp 2.132.686 - SP, relator ministro Ricardo Villas Bôas Cueva), condenou a Bradesco Seguros S.A. por aplicar reajuste de 77% na última faixa etária a beneficiários de plano coletivo. Na ocasião, beneficiários que pagavam R$ 723,78 de mensalidade foram obrigados a pagar R$ 1.281,10 - um aumento brutal que exemplifica perfeitamente o mecanismo de exclusão. O STJ confirmou a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo, que reconheceu a abusividade do reajuste pela falta de demonstração da base atuarial pela operadora.

Os critérios para reconhecer a abusividade

O STJ estabeleceu critérios objetivos para identificar manipulação matemática e cream skimming, mesmo quando a operadora alega conformidade com a RN 63/03. Segundo a jurisprudência consolidada, são indícios graves de abusividade:

Primeiro, percentuais muito mais elevados na última faixa etária em relação às demais faixas. No caso da Bradesco, enquanto o reajuste aos 59 anos foi de 77%, os reajustes nas faixas anteriores (8ª e 9ª) foram respectivamente de apenas 16,27% e 19%. Essa disparidade brutal é o padrão típico de cream skimming.

Segundo, percentuais irrisórios em faixas intermediárias, especialmente a partir da sétima faixa, que funcionam como mecanismo para concentrar toda a sinistralidade na última faixa etária. É uma manipulação matemática que transfere para os idosos o custo que deveria estar distribuído entre todas as faixas.

Terceiro, discrepância entre o percentual aplicado pela operadora e a média de mercado. Conforme dados divulgados pela ANS para planos coletivos empresariais, a média de reajuste na última faixa é de 42,6% (com desvio padrão de ± 21,3%), com mediana de 40%. Um reajuste de 77% está praticamente no dobro do que seria razoável segundo o mercado. Se houvesse distribuição equânime entre a 7ª e a 10ª faixas, cada uma receberia aproximadamente 34,91% - ainda assim, o reajuste de 77% é mais que o dobro.

O ônus da prova recai sobre a operadora

Talvez o aspecto mais importante da jurisprudência recente seja a inversão do ônus da prova. Cabe à operadora demonstrar a idoneidade da base atuarial do reajuste, não ao consumidor provar que é abusivo. Essa inversão é fundamental, pois apenas a operadora possui acesso às notas técnicas de registro de preços, às planilhas de custo e aos estudos atuariais.

A falta de apresentação da NTRP - Nota Técnica de Registro de Preços é, por si só, um indício grave de abusividade. No caso da Bradesco, a operadora não juntou nos autos a documentação que comprovasse a base atuarial do reajuste de 77%. Isso foi determinante para que o STJ confirmasse a decisão de primeira instância reconhecendo o abuso.

A lei protege, mas a operadora testa os limites

Do ponto de vista legal, a lei dos planos de saúde (lei 9.656/1998) e o CDC (lei 8.078/1990) formam um escudo protetivo que deveria blindar o beneficiário contra tais abusos. O art. 51, inciso IV, do CDC, é claro ao considerar nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. O Estatuto do Idoso (lei 10.741/03) reforça essa proteção ao vedar discriminação por idade.

No entanto, a regulação da ANS tem se mostrado insuficiente para coibir a prática da seleção de risco preferencial. O STJ, em seus julgamentos, tem reiteradamente afirmado que a observância formal dos parâmetros da RN 63/2003 não é suficiente para validar um reajuste abusivo. A lei é a lei, mas a engenhosidade das operadoras em explorar seus limites é constante.

O caminho para o consumidor

Para o consumidor que se vê diante de um reajuste explosivo aos 59 anos, a jurisprudência oferece esperança. Diversos precedentes recentes (AgInt no REsp 2.061.761/SP, de 16/9/24; AgInt no REsp 2.150.124/SP, de 16 de setembro de 2024; AgInt no REsp 2.089.663/SP, de 29/4/24) confirmam que é possível questionar judicialmente o reajuste e obter sua readequação a patamares justos por meio de perícia atuarial em cumprimento de sentença.

A saúde não pode ser tratada como um mero produto financeiro sujeito à desnatação de mercado. A expulsão silenciosa de consumidores aos 59 anos é uma prática que exige denúncia constante, fiscalização rigorosa e, acima de tudo, a coragem do consumidor em buscar a tutela jurisdicional. O STJ já deixou claro: o cream skimming é abusivo, e as operadoras devem comprovar a legitimidade de seus reajustes. Não basta alegar conformidade com regulações; é preciso demonstrar, com base atuarial idônea, que o aumento não é confiscatório.

A garantia de que o plano de saúde cumpra seu verdadeiro propósito - proteger a vida - depende, em última análise, da disposição de cada beneficiário em defender seus direitos. A jurisprudência está do seu lado.