Quando a exceção vira regra: O risco sistêmico da judicialização na saúde suplementar

O último Diagnóstico da Judicialização da Saúde Pública e Suplementar do CNJ indicam que cerca de 80% das ações judiciais na saúde suplementar resultam em decisões favoráveis aos beneficiários e que o principal objeto de disputa envolve medicamentos e tratamentos médicos (aproximadamente 69% dos casos), muitos deles sem previsão contratual e fora do rol de cobertura da ANS.

Esses números, por si só, já exigem uma reflexão profunda, não apenas sob a ótica do direito individual à saúde, mas também sob as perspectivas institucional, regulatória e econômica que sustentam o equilíbrio do setor.

Como executivo jurídico e de governança corporativa de uma operadora de plano de saúde, entendo que parte relevante da judicialização decorre da sistemática desconsideração dos limites contratuais e regulatórios pelo Poder Judiciário. 

O contrato de plano de saúde não é uma peça simbólica. Ele é um instrumento jurídico válido, celebrado entre partes capazes, com coberturas claramente definidas, preços calculados com base em risco atuarial e fortemente regulado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. 

A ANS não é um ente qualquer. Trata-se de autarquia Federal, criada pelo Poder Legislativo, vinculada ao Poder Executivo, com competência legal expressa para regular, normatizar e fiscalizar o setor de saúde. Ignorar suas normas técnicas, especialmente o rol de procedimentos e diretrizes de utilização, significa esvaziar o papel do regulador e romper o desenho constitucional de separação de poderes.

Quando o Judiciário, de forma reiterada, concede cobertura fora do contrato e sem respaldo regulatório, transfere para si decisões que são técnicas, econômicas e regulatórias, concentrando tudo em um único Poder constituído. Isso não é apenas um problema jurídico, mas institucional e sistêmico. 

Cabe então a pergunta incômoda, mas necessária: 

Qual o sentido de um contrato que “faz lei entre as partes” se seus limites não são respeitados? 

Qual o sentido de manter uma agência reguladora se suas normas são sistematicamente afastadas por decisões judiciais individuais? 

A judicialização excessiva não fortalece o sistema. Ao contrário, desorganiza o mutualismo, pressiona custos, encarece mensalidades e reduz a previsibilidade, prejudicando inclusive os próprios beneficiários no médio e longo prazo. 

Defender o respeito aos contratos e à regulação não é negar o direito à saúde. É defender um sistema sustentável, previsível e institucionalmente equilibrado, no qual cada Poder exerça seu papel, sem sobreposição, sem concentração e sem atalhos. 

Precisamos evoluir para um modelo em que o Judiciário atue com deferência às normas técnicas da ANS, utilize mais intensamente evidências científicas e apoio técnico, e contribua para soluções estruturais, não para a substituição do regulador. 

Conclusão: Nem mais, nem menos do que tiver previsão contratual e cobertura regulatória. Sem isso, continuaremos tratando sintomas, enquanto o sistema adoece.