Terapias para TEA e planos de saúde - O STJ encerra um debate e redefine os limites do setor

A recente decisão da 3ª turma do STJ, no julgamento do REsp 2.153.672/SP, representa um marco na consolidação do direito à saúde no Brasil, especialmente na proteção das pessoas com TEA - Transtorno do Espectro Autista. Ao firmar o entendimento de que operadoras de planos de saúde não podem impor limites quantitativos a terapias multidisciplinares prescritas, o tribunal não apenas enfrentou uma prática recorrente no setor, como também reafirmou princípios estruturantes do ordenamento jurídico.

A controvérsia, embora técnica em sua formulação, revela um problema concreto e frequente: a tentativa de fragmentar o cuidado em saúde por meio de cláusulas contratuais que limitam sessões de psicologia, fonoaudiologia ou terapia ocupacional. Trata-se de uma lógica que contraria a própria natureza do contrato de assistência à saúde. Afinal, se a patologia é coberta, não há espaço para restringir o tratamento necessário à sua adequada condução. Como bem sintetiza a análise jurídica do caso, a saúde não pode ser tratada como uma mercadoria fracionável, sob pena de esvaziar a finalidade do serviço contratado.

Sob o prisma do Direito do Consumidor, a abusividade dessas limitações é evidente. O CDC veda cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que esvaziem o objeto do contrato. No caso do TEA - condição que exige acompanhamento contínuo e intensivo - impor um teto de sessões equivale, na prática, a negar o tratamento. A decisão do STJ, portanto, não inova, mas reafirma a aplicação de normas já existentes, conferindo-lhes efetividade diante de uma prática consolidada no mercado.

Outro ponto central do julgamento é a reafirmação da soberania da prescrição médica. Ao estabelecer que cabe ao profissional assistente, e não à operadora, definir a intensidade e a duração do tratamento, o tribunal reequilibra uma relação historicamente tensionada. A operadora, enquanto gestora de risco, não pode assumir o papel de reguladora da conduta médica. Essa distinção é essencial para preservar a autonomia clínica e assegurar que o tratamento seja orientado por critérios técnicos, e não por limitações administrativas.

A decisão também se insere em um movimento mais amplo de superação da tese do rol taxativo da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. Em sintonia com a lei 14.454/22, o STJ reforça que o rol deve ser interpretado como referência mínima de cobertura, e não como limite absoluto. Na prática, isso significa que tratamentos respaldados por evidência científica e recomendação técnica não podem ser excluídos sob o argumento de ausência ou limitação no rol regulatório. No contexto específico do autismo, a relevância dessa compreensão é ainda mais evidente.

A interrupção ou limitação de terapias pode gerar regressões significativas, comprometendo o desenvolvimento do paciente de forma, muitas vezes, irreversível. Nesse cenário, a imposição de limites quantitativos não apenas viola o contrato, mas também expõe o paciente a risco concreto de dano, o que justifica, inclusive, a atuação urgente do Judiciário.

Não se pode ignorar que decisões dessa natureza também dialogam com o fenômeno da judicialização da saúde. Ao estabelecer uma diretriz clara, o STJ tende a reduzir a litigiosidade repetitiva sobre o tema, conferindo maior previsibilidade às relações entre consumidores e operadoras. Trata-se de um precedente com potencial deflacionário, capaz de orientar o mercado e desestimular teses defensivas já superadas.

É certo que o setor de saúde suplementar enfrenta desafios relacionados à sustentabilidade econômica. No entanto, o equilíbrio financeiro das operadoras não pode ser buscado à custa da restrição de direitos fundamentais. A lógica atuarial deve ser compatível com a função social do contrato e com a proteção do consumidor, sobretudo quando se trata de tratamentos essenciais.

Do ponto de vista institucional, a decisão reafirma o papel do Judiciário como garantidor da força normativa da Constituição. Ao concretizar o direito à saúde e a proteção integral da pessoa com deficiência, o STJ também dá efetividade à lei brasileira de inclusão, afastando barreiras contratuais que impedem o pleno desenvolvimento de crianças e adolescentes com TEA. Em última análise, o julgamento sinaliza uma mudança de paradigma: a cobertura deixa de ser determinada pela conveniência da operadora e passa a ser orientada pela necessidade terapêutica do paciente.