Dano moral e tratamento multidisciplinar no TEA

Introdução: O novo paradigma da saúde suplementar

O Direito à Saúde, enquanto corolário do princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF/1988), tem enfrentado embates significativos no âmbito da saúde suplementar, especialmente no que tange ao TEA - Transtorno do Espectro Autista. Historicamente, as operadoras de planos de saúde pautaram suas negativas em limitações contratuais e no rol de procedimentos da ANS. Contudo, o cenário jurídico de 2024 e 2025 consolidou uma guinada humanística e técnica, liderada pelo STJ, que redefine os limites da intervenção das operadoras na autonomia médica e na integridade terapêutica dos pacientes.

1. A abusividade da limitação de sessões: O Tema repetitivo 1.295

Um dos maiores pontos de conflito residia na imposição de limites numéricos para sessões de terapias multidisciplinares, como fonoaudiologia, psicologia e a fundamental TO - Terapia Ocupacional. A 2ª seção do STJ, sob o rito dos recursos repetitivos, fixou a tese vinculante do Tema 1.295, encerrando uma discussão de décadas.

A tese estabelece que é abusiva a limitação do número de sessões prescritas ao paciente com TEA. O fundamento jurídico repousa na vedação a limites financeiros genéricos às coberturas, conforme a medida provisória 2.177-44/01. Mais do que uma questão financeira, o tribunal reconheceu a soberania do médico assistente. Não cabe à operadora, mas sim ao profissional técnico que acompanha o paciente, definir a frequência e a intensidade das intervenções. A tentativa do plano de saúde em restringir o tratamento configura interferência indevida no ato médico e violação direta à lei 9.656/1998.

2. O dano moral In Re Ipsa ou agravamento da aflição?

A recente decisão no AgInt no REsp 2.148.570/SP (setembro/24) trouxe clareza à caracterização do dano moral em casos de negativa. O entendimento majoritário do STJ afasta a tese do "mero descumprimento contratual".

O julgado enfatiza que a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares (como o método ABA) ultrapassa a barreira do incômodo cotidiano. Trata-se de um ato ilícito que atenta contra a dignidade. O prejuízo decorre do agravamento da aflição psicológica e da angústia de pais e responsáveis que, diante da janela de oportunidade da neuroplasticidade infantil, veem o desenvolvimento de seus filhos ameaçado por negativas burocráticas.

Dessa forma, a jurisprudência caminha para o reconhecimento de que a negativa de tratamento essencial é passível de indenização extrapatrimonial, possuindo um duplo caráter: compensatório para a vítima e pedagógico-punitivo para a operadora, visando desestimular a prática de negativas sistêmicas.

3. A rede de proteção legal: De Berenice Piana à lei Romeo Mion

A robustez das decisões judiciais não surge no vácuo, mas sim de um arcabouço legal sólido. A lei 12.764/12 (lei Berenice Piana) foi o marco zero ao instituir a Política Nacional de Proteção aos Direitos da Pessoa com TEA, equiparando, para todos os efeitos legais, a pessoa com autismo à pessoa com deficiência.

Somam-se a ela:

• Estatuto da Pessoa com Deficiência (lei 13.146/15): Assegura a atenção integral à saúde em todos os níveis;
• Lei Romeo Mion (lei 13.977/20): Reforça a visibilidade e prioridade de atendimento;
• Lei 14.454/22: A pá de cal sobre o caráter taxativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de métodos não previstos no rol, desde que comprovada a eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos.

4. Desafios jurisprudenciais: A territorialidade e o ambiente natural

Apesar da convergência nos tribunais superiores, a advocacia especializada enfrenta nuances nos TJs. Dados recentes apontam que, enquanto Sul e Sudeste apresentam adesão superior a 75% ao entendimento do STJ sobre danos morais, regiões como o Nordeste e estados como Mato Grosso ainda registram decisões isoladas que consideram a negativa como "mero aborrecimento".

Outro ponto de debate atual é o atendimento em "ambiente natural" (escolas ou domicílio). Recentemente, o TJ/RJ (agravo de instrumento 0103654-61.2024.8.19.0000) sinalizou que o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar pode ser excluído da obrigação do plano, por extrapolar o escopo estrito da saúde. Cabe ao advogado, portanto, fundamentar tecnicamente a necessidade clínica dessa intervenção para evitar o enquadramento como "serviço de apoio pedagógico".

5. Logística e reembolso: A barreira da distância

A "negativa branca" - aquela em que o plano autoriza o tratamento, mas em rede credenciada situada a distâncias impraticáveis - tem sido combatida com rigor. A jurisprudência estabelece que deslocamentos superiores a 15km, ou a inexistência de clínica apta na rede próxima, autorizam o paciente a buscar tratamento em clínica particular com reembolso integral. O princípio aqui é o da continuidade e eficácia do tratamento: de nada serve a autorização se ela é logisticamente inviável para uma família que já lida com uma rotina terapêutica intensa.

Conclusão: A advocacia como instrumento de inclusão

O atual estágio do Direito à Saúde no TEA não permite mais o retrocesso. A consolidação dos Temas repetitivos e dos precedentes da 3ª turma do STJ oferece à advocacia as ferramentas necessárias para garantir não apenas a sobrevivência, mas o pleno desenvolvimento dos indivíduos autistas.

A atuação judicial, munida de laudos médicos robustos e fundamentação jurídica atualizada, transcende a lide processual; ela atua como um mecanismo de controle social sobre as operadoras de saúde, garantindo que o lucro não se sobreponha à dignidade humana.