Reajuste abusivo no plano de saúde: Quem tem que provar?

O e-mail chegou um dia antes do vencimento do boleto.

Ela tinha 36 anos, trabalhava como gerente administrativa numa empresa de médio porte e era responsável pelo plano de saúde da família - um contrato coletivo por adesão firmado através de uma associação. No plano estavam ela, o marido e os pais dela, que moravam com o casal. O pai com 71 anos, acompanhamento cardiológico contínuo. A mãe com 67 anos, medicação controlada de uso diário.

Quarenta e sete por cento. Mais um reajuste abusivo no plano de saúde coletivo que chegou sem carta explicativa, sem memorial de cálculo, sem nenhum documento que indicasse por que aquele percentual era aquele e não qualquer outro.

A primeira coisa que ela fez foi ligar para a operadora. A atendente confirmou o valor, mencionou algo sobre sinistralidade do grupo e sugeriu aguardar a próxima renovação. Quando ela pediu uma explicação mais detalhada, qualquer documento que mostrasse de onde veio aquele número, a resposta foi vaga.

E ali estava o ponto central que ela ainda não sabia: A obrigação de explicar aquele número não era dela. Era da operadora.

A operadora precisa provar que o reajuste é válido?

Sim. E isso tem nome no Direito.

Nos contratos coletivos por adesão - aqueles firmados através de associações, entidades de classe ou administradoras de benefícios - os reajustes anuais não seguem os mesmos limites que a ANS impõe aos planos individuais. A agência reguladora acompanha esses contratos, mas não define um teto para os índices da mesma forma. Na prática, isso abre espaço para que operadoras apliquem aumentos de trinta, quarenta, cinquenta, sessenta por cento sem que haja um critério externo de comparação imediata.

Mas existe uma diferença fundamental entre "não regulado pelo mesmo índice" e "sem nenhuma obrigação de transparência". E é exatamente nessa diferença que está a discussão jurídica mais importante sobre esses contratos.

Para que um reajuste seja juridicamente válido, a jurisprudência que vem se consolidando exige que três condições sejam atendidas de forma cumulativa: Que tenha havido negociação real entre a operadora e a entidade estipulante; que o contrato contenha uma fórmula objetiva de cálculo; e que a operadora consiga demonstrar, por meio de dados atuariais concretos, a necessidade daquele percentual específico.

Quando as condições estão ausentes, o reajuste não tem base demonstrável. E a obrigação de demonstrar essa base é da operadora. Não do consumidor.

Esse é o ônus da prova.

O que significa "abrir a caixa preta"?

A alegação mais comum que as operadoras utilizam para justificar reajustes elevados é o aumento da sinistralidade - que seria o crescimento no volume de procedimentos e internações cobertos pelo plano.

O problema é que essa alegação, sem dados concretos, não sustenta nada juridicamente. E há um agravante importante: Relatórios da própria ANS de 2025 demonstram que a sinistralidade no país reduziu. Isso significa que, enquanto operadoras continuam justificando aumentos de quarenta por cento com base no suposto crescimento de custos, os dados regulatórios apontam na direção contrária.

Quando se questiona esse tipo de reajuste, o que se está pedindo não é que a operadora simplesmente aplique o índice da ANS como se fosse um plano individual. O que se está pedindo é que ela mostre como chegou àquele número. Que apresente os dados brutos. Que permita que um perito independente - nomeado pelo próprio juízo - analise os custos reais e chegue a um índice que tenha fundamento concreto.

Isso é o que se chama de abrir a caixa preta: Não aceitar uma planilha simplificada ou um relatório de auditoria interna como prova suficiente. Exigir os dados que de fato sustentam o cálculo. Porque se os números estão lá, não há motivo para a operadora se recusar a apresentá-los.

O que o STJ tem dito sobre isso?

O entendimento dos tribunais em relação a esse tema passou por três momentos distintos, e entender essa evolução é importante para compreender onde estamos agora.

Num primeiro momento, a posição predominante era de que os índices da ANS simplesmente não se aplicavam aos planos coletivos por adesão. Reajuste alto, sem regulação direta, sem muito espaço para discussão.

Com o aumento expressivo dos casos e dos percentuais praticados, o Judiciário passou a reconhecer que absurdidade não pode ser tratada como exercício regular de um direito contratual. Os tribunais começaram a substituir o índice aplicado pela operadora pelo índice da ANS quando não havia prova que sustentasse o cálculo original. Essa foi a segunda fase - mais favorável ao consumidor, mas que o STJ acabou nuançando.

O entendimento que vem se firmando no STJ traz uma posição mais técnica e, ao mesmo tempo, mais exigente. O tribunal tem sinalizado que a substituição automática pelo índice da ANS não é o caminho correto - mas o raciocínio por trás disso não favorece a operadora da forma que ela gostaria de interpretar. O STJ está dizendo que, se a operadora não comprova o índice que aplicou, o valor correto deve ser apurado por meio de perícia atuarial na fase de cumprimento de sentença.

Na prática, isso significa que o processo avança, a sentença reconhece que o reajuste não foi comprovado e o perito nomeado pelo juízo examina os custos reais para calcular o índice que de fato se sustenta. Se a operadora fornecer os dados necessários, o perito trabalha com eles. Se não fornecer, não há perícia possível — e sem dados, não há perícia. Esse é um ponto que precisa ser sustentado com firmeza ao longo do processo.

O resultado prático desse cenário, na grande maioria das situações, acaba sendo a aplicação do índice da ANS ou média de mercado por ausência de outro parâmetro demonstrável. A operadora que não consegue provar o próprio reajuste raramente tem interesse em abrir seus dados para um perito independente. E quando ela não abre, o resultado é justamente aquele que ela tentava evitar.

A RN 509/2022 e o dever de informar antes do aumento

Desde 2023 está em vigor a Resolução normativa 509 da ANS, que impõe à operadora a obrigação de fornecer ao contratante, com pelo menos trinta dias de antecedência, um extrato detalhado que justifique o reajuste. Esse extrato precisa conter o critério técnico adotado, a definição dos parâmetros e variáveis utilizados, a memória de cálculo completa e o período de observação que embasou o índice.

Quando a operadora simplesmente comunica o percentual sem esse extrato - ou quando ele chega incompleto, sem a memória de cálculo - há uma violação ao dever de informação que também pode ser questionada. E isso independe de o reajuste ser alto ou não. A obrigação de informar existe mesmo quando o percentual, em tese, poderia ser justificado.

Se você recebeu um reajuste sem nenhuma documentação técnica que explicasse de onde ele veio, essa ausência não é apenas uma questão de relacionamento ruim com a operadora. É o descumprimento de uma obrigação normativa que a ANS impôs exatamente para dar mais transparência a esses contratos. E a ausência desse extrato já é, por si só, um ponto concreto a ser analisado - independentemente do percentual aplicado.

Como identificar que o seu reajuste pode não ter base?

Não é preciso conhecer o direito para perceber alguns sinais que indicam que o reajuste merece atenção.

O primeiro deles é a ausência de qualquer comunicação técnica antes ou junto ao boleto. Se o aumento chegou sem um documento que explicasse os critérios, o cálculo e o período observado, já há um problema de transparência que precisa ser investigado.

O segundo sinal é o percentual em si, especialmente quando está muito acima do índice que a ANS calcularia para aquele período. A diferença entre seis por cento e quarenta e quatro por cento não é simplesmente uma questão de modalidade contratual diferente. É uma diferença que, para ser válida, precisa ser explicada com dados reais e verificáveis.

O terceiro sinal aparece quando se analisa o histórico do contrato. Reajustes elevados repetidos ano após ano, sem que nenhum extrato técnico tenha sido fornecido e sem que a sinistralidade do grupo justifique aquela progressão, formam um padrão que vai muito além de um aumento isolado.

Um dos erros mais comuns de quem recebe esse tipo de reajuste é acreditar que a obrigação de provar que o aumento é indevido é sua. A lógica é inversa: A operadora aplica, e a operadora precisa provar que tinha razão para aplicar aquele percentual. Se ela não consegue demonstrar isso com dados reais, o reajuste não tem o respaldo jurídico que precisaria ter.

Muitas pessoas que chegam a esse ponto já passaram por uma fase anterior: Aceitaram o aumento sem questionar, cogitaram cancelar ou simplesmente esperaram que o problema se resolvesse sozinho.

Antes de decidir entre pagar, questionar ou cancelar, o caminho mais sólido começa pelos documentos: Boletos dos últimos anos, o contrato em si e qualquer comunicado recebido antes dos reajustes. Esse histórico, muitas vezes, já revela o problema antes mesmo de qualquer análise formal. Quando os reajustes aparecem ano após ano sem nenhum extrato técnico que os fundamente, não se está diante de um contrato apenas caro. Está-se diante de aumentos que nunca foram justificados - e existe uma diferença jurídica importante entre os dois.

Nesse cenário, a análise por um profissional com atuação em direito da saúde pode ser o ponto de partida para identificar qual caminho é juridicamente adequado para o caso concreto.

Este texto possui caráter informativo e não substitui a análise jurídica do caso concreto.