Negativa voluntária: A litigância como custo nos planos de saúde

1. Introdução

O Brasil regulou tardiamente o setor privado de assistência à saúde. Durante décadas, empresas dos segmentos industrial e de serviços ofereceram assistência médica a seus empregados à margem de qualquer controle estatal, acumulando um conjunto de distorções que só veio a ser enfrentado com a edição do CDC em 1990, a promulgação da lei 9.656/1998 e a criação da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar pela lei 9.961/00.

Passados mais de vinte e cinco anos do primeiro marco regulatório, o setor reúne aproximadamente 53 milhões de beneficiários em planos médico-hospitalares e 667 operadoras ativas, com taxa de cobertura de apenas 26,1% da população brasileira. Os números impressionam não apenas pelo volume, mas pela assimetria que revelam: quase 9 em cada 10 ações judiciais contra planos de saúde terminam com o consumidor vencedor, e ainda assim as negativas de cobertura continuam sendo o principal motivo de reclamações, respondendo por mais de 80% das demandas registradas na ANS.

Essa aparente contradição, um setor que perde esmagadoramente no Judiciário, mas continua negando coberturas em massa, não é acidental. É o produto de uma racionalidade empresarial que incorpora o custo da condenação judicial como variável previsível na equação de gestão de riscos, apostando na seletividade natural do acesso à Justiça para transformar o ilícito em instrumento de contenção de despesas assistenciais.

O presente artigo examina esse fenômeno a partir de três eixos: (i) o marco regulatório que define as obrigações das operadoras; (ii) os dados de judicialização que revelam o padrão estrutural de negativas; e (iii) os mecanismos jurídicos que permitem ou falham em coibir essa conduta.

2. Três camadas regulatórias de proteção ao consumidor de saúde

2.1. A CF/88 e o dever do Estado

A CF/88 consagrou a saúde como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, assegurando acesso universal e igualitário (art. 196). A criação do SUS como sistema universal e gratuito representou a escolha constitucional pelo modelo de cobertura pública de base, ao mesmo tempo em que o art. 199 autorizou o exercício privado da prestação de serviços de saúde, em caráter complementar, o que impõe ao setor obrigações regulatórias específicas.

A tensão central que atravessa o debate regulatório pode ser assim enunciada: o plano privado substitui o dever estatal ou convive com ele? A resposta não é indiferente. Quando o cidadão tem plano privado e tem sua cobertura negada, o custo humano do ilícito é pago pelo próprio consumidor, que recorre ao SUS em situação de urgência ou arca com os valores do próprio bolso. O mercado extrai a mensalidade; o Estado arca com a consequência da negativa.

2.2. O CDC e a vulnerabilidade do beneficiário

O STJ consolidou o entendimento de que o CDC se aplica integralmente aos contratos de plano de saúde, reconhecendo a vulnerabilidade estrutural do beneficiário diante da operadora. A assimetria é manifesta em todas as dimensões: técnica (o consumidor não domina a linguagem atuarial nem os critérios de classificação de procedimentos), econômica (não há alternativa real de negociação das cláusulas contratuais) e informacional (o beneficiário desconhece, em regra, quais coberturas possui).

Exceção relevante consolidada na jurisprudência se dá para planos coletivos empresariais com mais de 30 beneficiários, quando o STJ entende que o CDC não se aplica diretamente ao estipulante, dado que a natureza comercial da relação afasta a presunção de vulnerabilidade. Para planos de autogestão, incidem o CC e as normas da ANS. Essa distinção tem consequências práticas relevantes para a estratégia de contenção das negativas abusivas, como se verá adiante.

2.3. A lei 9.656/1998, a ANS e o dirigismo contratual

A lei 9.656/1998 foi o primeiro grande marco legal do setor, estabelecendo coberturas mínimas obrigatórias que as operadoras não têm liberdade para excluir. A ANS, criada pela lei 9.961/00 como autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde, exerce poder normativo delegado por lei, suas resoluções têm força vinculante sobre os contratos, configurando o que a doutrina denomina dirigismo estatal contratual. Os contratos de plano de saúde não são livremente modelados pelas partes, devem observar o conteúdo mínimo imposto pela agência reguladora.

É no interior desse dirigismo que nasce o paradoxo central deste artigo: o consumidor tem direito claramente definido em lei, regulação e jurisprudência, mas ainda assim precisa do Judiciário para fazê-lo valer. O sistema tem normas, o que falta é cumprimento espontâneo. E o descumprimento sistemático, como se demonstrará, não é descuido, é cálculo.

3. A negativa voluntária como estratégia empresarial: O custo calculado pelas operadoras de planos de saúde

3.1 O fenômeno da litigância predatória reversa

O conceito de litigância predatória é usualmente associado ao abuso de direito pelo consumidor. Trata-se do ajuizamento de ações sem mérito como estratégia de extração de acordos. No campo da saúde suplementar, porém, o fenômeno inverso é estruturalmente mais grave e sistematicamente ignorado no debate público. São as próprias operadoras que, analisando padrões jurisprudenciais e mapeando tendências indenizatórias, calculam com precisão os riscos e os impactos financeiros de suas recusas e transformam o ilícito em instrumento de gestão empresarial, tratado como custo operacional conveniente.

No campo da análise estratégica, essa conduta encontra respaldo na teoria dos jogos, especialmente na formulação de estratégias dominantes em contextos de incerteza judicial. O resultado é a transformação do ilícito em instrumento de gestão empresarial, tratado como um "custo operacional conveniente". Essa racionalidade é alimentada principalmente pela previsibilidade de indenizações modestas e padronizadas, que enfraquecem a função pedagógica, punitiva e compensatória da condenação.

A lógica é simples e perversa: se a indenização por dano moral nas recusas de cobertura varia entre R$ 10 mil e R$ 20 mil nos precedentes que originaram as súmulas 302 e 597 do STJ, e se o custo do procedimento negado pode superar esse valor, a negativa é economicamente racional do ponto de vista da operadora, especialmente quando se considera que a maior parte dos consumidores que têm a cobertura negada não chegam ao Judiciário.

3.2 - A peneira do acesso à justiça

Os dados do CNJ revelam a dimensão do fenômeno com precisão incomum. De acordo com levantamento do CNJ, ocorrido entre agosto de 2024 e julho de 2025, 69,5% das liminares na saúde suplementar foram deferidas, com procedência final de 87% das ações.

Em termos práticos, quase 9 em cada 10 ações contra planos de saúde terminam com o consumidor vencendo. Segundo dados do CNJ, até outubro de 2025, 283.531 ações foram ajuizadas contra planos de saúde, representando crescimento de 7% em relação a 2024. Somando ações contra planos e contra o SUS, o total chegou a 593.007 processos nos primeiros dez meses do ano.

De acordo com levantamento do CNJ, entre 2020 e 2023, a quantidade de novos processos de usuários contra os planos de saúde nos tribunais brasileiros saltou mais de 50%, saindo de 80,7 mil novas ações para 122,2 mil casos novos.

A perversidade do modelo fica clara quando se considera o que esse dado não diz: quantos consumidores tiveram a cobertura negada e não ajuizaram ação? A negativa em massa funciona como filtro seletivo - apenas os consumidores que dispõem de recursos para contratar advogado, ou que têm acesso à Defensoria Pública ou a escritórios de advocacia pro bono, chegam ao Judiciário. Os demais desistem do tratamento, recorrem ao SUS ou arcam com os custos do próprio bolso. O sistema funciona como uma peneira: quem tem condições de litigar obtém o direito que já tinha desde o início.

3.3. O custo da judicialização como argumento circular

As operadoras frequentemente utilizam o custo da judicialização como justificativa para reajustes. As operadoras alegam que o alto custo da judicialização impacta diretamente os contratos. Desde 2022, segundo a Associação Brasileira de Planos de Saúde, o setor já desembolsou cerca de R$ 16 bilhões com ações judiciais. Somente em 2024, o impacto estimado foi de R$ 6,8 bilhões, valor frequentemente utilizado como justificativa para reajustes mais elevados nos planos.

O argumento encerra uma circularidade lógica reveladora, a operadora nega a cobertura, o consumidor ajuíza ação, a operadora perde e repassa o custo da condenação ao consumidor via reajuste. O ilícito gera custo, e o custo é repassado à vítima. O modelo só funciona porque a maioria das vítimas não acessa o Judiciário, o que o torna, paradoxalmente, sustentável para as operadoras.

De acordo com levantamento da Abramge, realizado com base nos dados da ANS, as despesas judiciais das operadoras alcançaram R$ 5,5 bilhões em 2023, aumento de 37,6% em comparação ao ano anterior. Nos últimos 5 anos, o custo com a judicialização foi de R$ 17 bilhões.

3.4. O descumprimento de decisões judiciais como estratégia

A estratégia não se encerra na negativa administrativa. A OAB/SP, por meio de sua Comissão de Direito Médico e de Saúde, manifestou preocupação com a normalização de práticas que afrontam a efetividade da Justiça, notadamente o descumprimento sistemático de decisões judiciais por operadoras de planos de saúde. Empresas deixam de cumprir decisões judiciais que determinam a cobertura de procedimentos, medicamentos e tratamentos, assumindo o risco de penalizações mínimas e tratando a multa judicial como custo operacional, muitas vezes, menor que o custo de cumprir a obrigação.

Muitas operadoras descumprem ordens judiciais de forma deliberada e afrontosa, tentando se livrar do custo financeiro que o paciente representa. Se o consumidor possui doenças crônicas ou comorbidades que exigem cuidado rotineiro, a estratégia torna-se ainda mais perversa, pois os planos tentam vencê-lo pelo cansaço, forçando-o a desistir do contrato no momento em que ele mais precisa de amparo.

4. A fuga da regulação através da comercialização dos planos coletivos e do falso coletivo

4.1. A migração deliberada para os contratos coletivos

Outro eixo fundamental da estratégia de contenção regulatória das operadoras é a migração deliberada do mercado para os contratos coletivos. Entre 2000 e 2025, os planos coletivos cresceram de 6 milhões para mais de 37 milhões de beneficiários, enquanto os planos individuais, que têm reajuste anual tabelado pela ANS, foram praticamente retirados do mercado. Em 2025, o teto de reajuste para planos individuais fixado pela ANS foi de 6,06%, enquanto os planos coletivos, que não se submetem a esse limite, acumularam reajuste médio de 90% entre 2021 e 2025.

Mais de 80% dos usuários de planos de saúde estão vinculados a contratos coletivos que não possuem proteção regulatória de teto de reajuste. Em 2025, os reajustes dos planos coletivos variaram entre 15% e 40%, conforme reportado pelas próprias operadoras. A disparidade entre o teto regulado e os percentuais praticados no mercado coletivo revela a assimetria estrutural que o dirigismo contratual buscou conter e que a ausência de regulação nos coletivos perpetua.

4.2. O falso coletivo como forma jurídica de fuga regulatória

A proliferação dos planos coletivos gerou uma distorção específica que a jurisprudência do STJ passou a combater: o chamado falso coletivo. São considerados falsos coletivos os contratos formalmente coletivos compostos por indivíduos sem vínculo representativo real com a entidade contratante - na prática, contratos familiares revestidos de roupagem empresarial para escapar da regulação aplicável aos planos individuais.

O STJ firmou os contornos da figura do falso coletivo em decisões progressivas. O REsp 1.701.600/SP (2018) fundou a tese: contratos com número ínfimo de participantes da mesma família têm natureza de contrato coletivo atípico e podem ser tratados como planos individuais, com aplicação dos índices de reajuste da ANS. O REsp 2.060.050/SP (3ª turma, abril/23) reafirmou que contratos com número reduzido de beneficiários e finalidade familiar devem ser equiparados a planos individuais.

Reconhecido judicialmente o falso coletivo, as consequências são a reclassificação do contrato como plano individual ou familiar, substituição dos reajustes por sinistralidade pelo índice-teto da ANS, restituição simples dos valores pagos a maior nos últimos três anos (art. 206, § 3º, IV, CC), e vedação à rescisão unilateral imotivada.

4.3. O reajuste por sinistralidade como principal instrumento de abuso

O reajuste por sinistralidade é a fórmula contratual que calcula um índice adicional quando a despesa anual da operadora com um grupo de beneficiários ultrapassa determinado percentual da receita do mesmo período, geralmente fixado em 70%. Acima desse ponto, o suposto desequilíbrio é repassado aos contratantes por meio de aumentos sem teto regulatório.

O STJ impôs, em abril de 2024, um critério de validade decisivo para esse tipo de reajuste. O plano de saúde só pode aplicar o reajuste por aumento de sinistralidade se demonstrar, com extrato pormenorizado, o aumento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano. Em recente julgamento, a 3ª turma do STJ determinou que o reajuste por sinistralidade só pode ser aplicado quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano.

A RN 623/24 da ANS complementou a exigência no plano administrativo. A justificativa do percentual de reajuste proposto deve ser disponibilizada para conferência pela pessoa jurídica contratante com pelo menos 30 dias de antecedência. O REsp 2.106.567/SP (3ª turma, fevereiro/25) avançou um passo ao reconhecer que, nos planos coletivos genuínos com reajuste abusivo não comprovado, o percentual adequado deve ser apurado por perícia atuarial na fase de cumprimento de sentença, diferenciando-o dos falsos coletivos, onde se aplica diretamente o índice da ANS.

5. A inadequação da resposta indenizatória

A padronização da condenação de valores por danos morais, embora promova previsibilidade, produz um efeito perverso. Ao fixar indenizações uniformes independentemente do porte econômico da operadora e da gravidade da negativa, o Judiciário inadvertidamente consolida a viabilidade financeira da conduta ilícita.

Indenizações fixadas em valores como R$ 5 mil ou R$ 10 mil tornam-se um custo irrisório, incapaz de desestimular a repetição de condutas ilícitas. Se o objetivo do sistema jurídico é desestimular práticas lesivas e restaurar a confiança na tutela estatal, é indispensável que as decisões judiciais levem em conta essa racionalidade.

Há um contraponto crítico que merece desenvolvimento. Condenar de forma genérica, com base apenas nas súmulas, sem análise do caso concreto, pode produzir resultados equivocados, especialmente quando a recusa se baseia em norma ou resolução da própria ANS.

Como alerta Teresa Arruda Alvim, a aplicação de teses vinculantes exige que o juiz verifique se o caso concreto é idêntico ao paradigma que gerou a tese, sob pena de o instrumento criado para promover eficiência e isonomia produzir o efeito contrário.

Permanece, contudo, a tensão fundamental, do ponto de vista do consumidor vulnerável, a recusa, ainda que fundada em norma regulatória, pode causar dano real e imediato à saúde, gerando angústia comprovável e, nos casos mais graves, sequelas permanentes. A indenização padronizada não captura essa dimensão. A ausência de resposta proporcional ao porte do ofensor e à gravidade da conduta reproduz o ciclo de impunidade que alimenta a estratégia da negativa deliberada, e é exatamente essa retroalimentação que torna o sistema tão difícil de romper.

6. Instrumentos jurídicos de contenção

6.1. O Tema repetitivo 1.082 e a continuidade do tratamento

O STJ fixou, no Tema repetitivo 1.082 (REsp 1.842.751), que mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, a operadora deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais ao usuário internado ou em tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida. A norma tem impacto direto sobre uma das manifestações mais perversas da estratégia de negativa deliberada, que é o cancelamento do plano no momento em que o consumidor mais precisa da cobertura - exatamente quando a sinistralidade individual eleva-se em razão de doença grave.

6.2. A portabilidade e proteções especiais

O REsp 1.884.465 assegurou ao beneficiário o direito à migração para plano individual ou familiar, caso comercializados pela operadora, sem cumprimento de novos prazos de carência. O cancelamento do plano coletivo durante o período de gestação foi reconhecido como prática abusiva pelo STJ no AREsp 2.323.915, dado o risco imediato à vida da mãe e do bebê. O REsp 2.209.351/SP (3ª turma, setembro/25) reafirmou a ilicitude da rescisão unilateral durante tratamento multidisciplinar contínuo, reconhecendo que a interrupção abrupta configura abuso de direito.

6.3. A necessidade de reformulação das sanções

O exame dos instrumentos disponíveis evidencia que o principal gargalo não é a ausência de norma, mas a insuficiência da resposta sancionatória para desestimular a conduta ilícita. As multas administrativas da ANS, as indenizações por dano moral padronizadas e as astreintes aplicadas no descumprimento de liminares frequentemente não atingem o patamar necessário para alterar o cálculo econômico das operadoras de grande porte.

A solução passa por ao menos três eixos: indenizações punitivas proporcionais ao porte econômico do ofensor e à reiteração da conduta; fiscalização administrativa mais efetiva da ANS, com aplicação rigorosa da suspensão de captação de novos beneficiários para operadoras com histórico sistemático de negativas abusivas, instrumento já previsto no sistema de classificação por faixas de desempenho, mas subutilizado; e ação civil pública por associações de defesa do consumidor, capaz de romper o individualismo processual que favorece o modelo de negativa em massa.

7. Panorama do setor em 2026 e conclusão

7.1. Os dados que confirmam o padrão

O setor iniciou 2026 com aproximadamente 53 milhões de beneficiários em planos médico-hospitalares e 35,4 milhões em planos odontológicos. A pesquisa do CNJ e PNUD intitulada "Diagnóstico da Judicialização da Saúde Pública e Suplementar 2025" apontou que, embora o suporte técnico do NatJus seja essencial para fundamentar decisões na saúde pública com base em evidências científicas, esse apoio ainda não é disponibilizado de forma ampla para os litígios da saúde suplementar.

Dados recentes mostram que 47% de todas as ações judiciais relacionadas à saúde já são movidas contra planos de saúde, superando, em alguns estados, o volume de processos contra o próprio SUS. Há cinco anos, esse percentual era de 40%.

Os planos coletivos empresariais reúnem cerca de 38,7 milhões de beneficiários; os planos individuais ou familiares somam apenas 8,4 milhões. No 4º trimestre de 2024, 120 operadoras ficaram na faixa 3 (pior desempenho) no sistema de classificação da ANS. Apesar da queda de 17% nas reclamações no primeiro semestre de 2025, mais de 80% delas continuam sendo sobre cobertura assistencial, o mesmo tema que dominava o debate antes da Lei 9.656/98. A queda nas reclamações, portanto, não indica melhora na conduta das operadoras, pode simplesmente indicar que menos consumidores têm recursos para reclamar.

7.2. Conclusão

O comportamento litigante das operadoras de planos de saúde não é um fenômeno aleatório nem um reflexo de dificuldades interpretativas sobre o alcance das coberturas obrigatórias. É uma estratégia racionalmente estruturada, que incorpora o custo da ação judicial como variável previsível e suportável no modelo de negócios, apostando na seletividade natural do acesso à Justiça para rentabilizar a negativa em massa.

O dado mais revelador é a combinação entre o altíssimo índice de procedência das ações (87%) e a persistência das negativas como principal causa de reclamações (mais de 80% das demandas na ANS). Se as operadoras sabem que perdem no Judiciário em quase 9 de cada 10 casos, a continuidade das negativas só pode ser explicada por uma racionalidade econômica que considera o custo da condenação inferior ao custo do cumprimento espontâneo das obrigações, especialmente porque a maioria dos consumidores lesados não acessa o Judiciário.

O direito à saúde suplementar no Brasil tem norma, tem regulação, tem jurisprudência consolidada, o que falta não é texto legal, mas efetividade. E a efetividade depende de duas condições que o sistema ainda não garantiu plenamente: uma resposta sancionatória proporcional ao porte do ofensor e à reiteração da conduta, e um modelo de acesso à Justiça capaz de romper a peneira que hoje filtra os consumidores pelo critério da renda. Enquanto essas condições não se realizarem, o Judiciário continuará sendo a última barreira de um sistema cujo equilíbrio é mantido, em parte, pelo silêncio dos que não podem reclamar.

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