STJ consolida critérios para cobertura de bomba de insulina por planos de saúde à luz da ADIn 7.265

A segunda seção do STJ, ao julgar o Tema 1.316 dos recursos repetitivos, fixou tese sobre a cobertura da bomba de infusão contínua de insulina por operadoras de planos de saúde. A decisão não estabelece fornecimento automático do equipamento a todos os pacientes com diabetes, mas define parâmetros técnicos e jurídicos para a análise da cobertura, em diálogo direto com a orientação firmada pelo STF na ADIn 7.265.

A controvérsia teve origem em ação ajuizada por paciente com diabetes mellitus tipo 1, que buscava o fornecimento da bomba de insulina para controle contínuo da glicose. O TJ/SP havia determinado a cobertura do equipamento e condenado a operadora ao pagamento de danos morais. No STJ, contudo, o recurso foi parcialmente provido para cassar o acórdão recorrido e determinar novo julgamento, diante da necessidade de observância integral dos critérios fixados no repetitivo e na decisão do STF. 

Esse ponto é relevante porque demonstra que a prescrição médica, embora necessária, não é suficiente para impor a cobertura judicial. A tese fixada deixa claro que, em cada demanda, deverá ser demonstrada a presença dos requisitos exigidos para a cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol da ANS, especialmente a prescrição por médico assistente habilitado, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol e o registro do produto na Anvisa.

A questão central, portanto, não está apenas em reconhecer a possibilidade de cobertura, mas em delimitar as condições em que ela poderá ser admitida. O acórdão vincula a análise judicial aos parâmetros definidos pelo STF na ADIn 7.265, que declarou constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que observados requisitos técnicos e jurídicos cumulativos. A decisão do supremo buscou equilibrar o acesso a tratamentos quando tecnicamente justificados, a deferência à regulação da ANS e a necessidade de decisões baseadas em medicina baseada em evidências.

Além disso, o acórdão exige a comprovação de prévio requerimento administrativo à operadora, com negativa, mora irrazoável ou omissão na autorização do tratamento. Também estabelece, sob pena de nulidade da decisão judicial, a necessidade de consulta prévia ao NatJus, sempre que disponível, ou a entes e pessoas com expertise técnica. O STJ foi expresso ao indicar que a decisão judicial não poderá se apoiar exclusivamente na prescrição, no relatório ou no laudo médico apresentado pela parte. 

Essa exigência aproxima a solução do STJ da lógica estabelecida pelo STF na ADIn 7.265. A intervenção judicial em tratamentos não previstos no rol deve ser excepcional e tecnicamente fundamentada. O objetivo é evitar que pedidos de cobertura sejam apreciados apenas a partir da urgência individual do caso, sem avaliação adequada sobre necessidade clínica, alternativas disponíveis, registro sanitário e evidências científicas.

Na prática, a decisão não significa que todo paciente com diabetes terá direito imediato à bomba de insulina. A cobertura dependerá da demonstração de necessidade específica, especialmente quando o tratamento convencional não se mostrar adequado para o controle glicêmico.

O precedente também tem importância institucional. Ao fixar tese repetitiva, o STJ uniformiza a orientação a ser seguida pelas instâncias inferiores e reduz o risco de decisões contraditórias sobre o Tema. O acórdão expressamente considera a preocupação com o impacto econômico, a segurança jurídica e a preservação da lógica do mutualismo, que sustenta o funcionamento da saúde suplementar.

Dessa forma, o Tema 1.316 deve ser lido como precedente de racionalização da judicialização da saúde. Nesse contexto, a atuação judicial deve ser subsidiária, técnica e excepcional, preservando a competência regulatória da ANS, a segurança jurídica dos contratos e o equilíbrio econômico da saúde suplementar.