Reajuste por idade em plano de saúde: Validades e cream skimming

1. Introdução

O envelhecimento da população brasileira e o aumento dos custos assistenciais tornam o reajuste por faixa etária um dos temas mais relevantes - e conflituosos - da saúde suplementar. doras de planos de saúde sustentam a legitimidade de cobranças progressivas fundadas na lógica atuarial: quanto mais o beneficiário envelhece, maior a probabilidade estatística de utilização de serviços de saúde. Beneficiários, por sua vez, acumulam anos de contribuição e se deparam, ao aproximar dos sessenta anos, com reajustes de tal magnitude que inviabilizam a manutenção do contrato.

O STJ pacificou o tema em dois julgamentos paradigmáticos - o Tema 952 (2016) e o Tema 1.016 - e fixou que o reajuste por mudança de faixa etária é, em princípio, válido, mas sujeito a requisitos formais e materiais cuja inobservância abre espaço para intervenção judicial. O presente artigo sistematiza esses requisitos, contextualiza o marco temporal regulatório e apresenta as principais teses disponíveis para a tutela do consumidor.

2. A validade do reajuste por faixa etária: Premissa necessária

A primeira premissa que o operador do direito deve ter em mente é que o reajuste por faixa etária não é, por si só, ilícito. O STJ, ao julgar o Tema 952, firmou tese segundo a qual o reajuste fundado em mudança de faixa etária é válido desde que: (i) haja previsão contratual expressa; (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos reguladores; e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

"O reajuste de plano individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária de beneficiário é válido desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso." - STJ, Tema 952.

Já o Tema 1.016 estendeu os mesmos parâmetros aos contratos coletivos - exceto os de autogestão - e acrescentou diretriz interpretativa relevante: o enunciado normativo do art. 3.º, II, da resolução normativa 63/03 da ANS (atual RN 563/22), ao referir-se à "variação acumulada", deve ser interpretado em seu sentido matemático, exigindo a aplicação da fórmula matemática pertinente, sendo incorreta a mera soma aritmética ou a média simples dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias.

Percebe-se, assim, que a validade do reajuste comporta dupla análise: formal (atendimento à norma regulatória) e material (razoabilidade e proporcionalidade do percentual concretamente aplicado). A conformidade formal não afasta, portanto, o controle judicial da dimensão material.

3. O marco temporal regulatório e seus impactos práticos

A compreensão do direito aplicável depende, em grande medida, do momento em que o contrato foi celebrado. Três períodos merecem distinção:

a) Contratos celebrados antes de 4 de novembro de 1998

Antes da vigência da lei 9.656/1998 não existia legislação específica sobre reajuste por faixa etária em planos de saúde. O regramento aplicável era o CDC (lei 8.078/1990) e o CC. Nesses contratos, cabe ao operador verificar: (a) se existe previsão contratual do reajuste e de seus percentuais; (b) se a cláusula não configura "cláusula de barreira"; e (c) se as condições gerais foram efetivamente entregues ao beneficiário, nos termos do art. 46 do CDC, que veda a exigência de cumprimento de obrigação cujo conteúdo não foi dado ao consumidor previamente conhecer. A ausência de percentuais expressamente previstos nas faixas etárias torna a cláusula em si ilegal e pode ser tornada nula.

b) Contratos celebrados entre novembro de 1998 e dezembro de 2003

A lei 9.656/1998 entrou em vigor em setembro de 1998 (noventa dias após sua publicação, em 3 de junho de 1998) e trouxe, em seu art. 15 e parágrafo único, regra de capital importância: consumidores com 60 anos ou mais que contribuam com o plano de saúde há dez anos ou mais não podem sofrer reajuste por mudança de faixa etária. A resolução CONSU 06/1998 replicou esse comando.

Trata-se do cenário mais favorável ao beneficiário: basta demonstrar que, ao tempo do reajuste impugnado, o consumidor ostentava os 60 anos ou mais de idade e contribuía para o mesmo plano de saúde há pelo menos 10 anos. Presentes esses requisitos, o reajuste é nulo de pleno direito, sem necessidade de perícia técnica atuarial, o que alivia e muito o trabalho do operador do direito e traz resposta mais rápida ao beneficiário.

c) Contratos celebrados a partir de 1.º de janeiro de 2004

Com o advento do Estatuto do Idoso (lei 10.741/03), vigente a partir de 1.º de janeiro de 2004, vedou-se o reajuste discriminatório ao idoso. Para se adaptar ao novo marco, a ANS editou a resolução normativa 63/03 - que passou a ser a resolução normativa 563/22 -, fixando que o último reajuste por mudança de faixa etária ocorre aos 59 anos de idade, distribuído em dez faixas etárias.

4. A cláusula de barreira: vedação expressa à discriminação do idoso

A cláusula de barreira é aquela que, após determinada idade - comumente 60 ou 72 anos -, impõe reajuste anual e cumulativo indefinido, sem estar vinculada a uma faixa etária delimitada. Exemplo típico é a previsão de acréscimo de 5% ao ano sobre o valor do prêmio após os 72 anos.

A ilicitude dessa modalidade é evidente: ao não prever um intervalo etário com início e fim, mas sim uma incidência perpétua e crescente, a cláusula não tem outro objetivo senão expulsar o idoso do contrato de plano de saúde. Configura, portanto, discriminação vedada pelo art. 15, § único, da lei 9.656/1998 e pelo Estatuto do Idoso, além de infringir diretamente o Tema 952 do STJ, que exige base atuarial idônea e veda percentuais que discriminem o idoso.

A jurisprudência tem declarado a nulidade da cláusula de barreira de forma relativamente pacífica, sendo essa uma das modalidades de reajuste mais fáceis de se impugnar em juízo.

5. A resolução normativa 563/22 da ANS e os limites do reajuste formal

A resolução normativa 563/22 - que sucedeu a resolução normativa 63/03 mantendo substancialmente o regramento - estabelece que os contratos devem observar dez faixas etárias e impõe dois limites objetivos: (i) o valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira; e (ii) a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa etária não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa. Veda-se ainda a previsão de percentual negativo de reajuste.

Lembremos que o reajuste por faixa etária deve ser aplicado no mês subsequente ao aniversário do beneficiário, incidindo nas seguintes idades: 19, 24, 29, 34, 39, 44, 49, 54 e 59 anos.

Mas é imperioso a gente compreender que ainda que os percentuais aplicados atendam ou sigam esses parâmetros formais não equivale à validade material do reajuste. Como advertido pelo próprio STJ, percentuais que, embora respeitem a fórmula normativa, mas forem concretamente desarrazoados ou configurem instrumento de expulsão do beneficiário podem ser revisados pelo Poder Judiciário.

6. O cream skimming e a seleção de riscos preferenciais

A tese do cream skimming - expressão oriunda do direito comparado e do direito regulatório - denuncia uma prática estrutural de algumas operadoras: durante os anos em que o beneficiário apresenta baixa probabilidade de utilização de serviços de saúde, a operadora aplica percentuais de reajustes baixos e absorve as contribuições com alto lucro; ao se aproximar dos 59 anos, no entanto, aplica reajuste de magnitude desproporcional, antecipando todo o risco futuro e incerto do consumidor e isso, na prática, inviabiliza a manutenção do contrato, porque o beneficiário se vê numa situação de não poder mais pagar o plano de saúde.

Trata-se de uma forma velada de seleção adversa: dentro dos próprios limites formais da resolução normativa 563/22, a operadora carrega os percentuais de reajuste para a última faixa etária, excluindo progressivamente os beneficiários de maior risco - exatamente aqueles que mais necessitam da cobertura assistencial.

A lógica do cream skimming inverte a função social do seguro coletivo: em vez de diluir o risco ao longo do tempo e entre os segurados, concentra o ônus sobre o beneficiário quando ele mais depende da cobertura e menos tem condições de arcar com aumentos abruptos.

Para a construção de uma tese segura em juízo contra estes percentuais abusivos, recomenda-se a utilização do Painel de Precificação da ANS, que divulga anualmente a média de mercado dos reajustes por faixa etária aos 59 anos.

A disparidade entre o índice aplicado pela operadora e a média auditada pela ANS é forte indício de abusividade, com analogia ao parâmetro adotado no direito bancário para identificação de juros abusivos. O STJ já reconheceu, em acórdão específico sobre o tema, a pertinência da tese e a necessidade de substituição do percentual abusivo.

8. Roteiro prático para o operador do direito

Enfim ao recepcionar um caso de reajuste abusivo por faixa etária, o operador do direito deve percorrer as seguintes etapas:

1. Identificar a data de celebração do contrato

Isso determinará o regime normativo aplicável: CDC/CC (pré-1998), lei 9.656/1998 + CONSU 06 (1998–2003), ou lei 9.656/1998 + resolução normativa 563/22 + Estatuto do Idoso (pós-2004).

2. Verificar os requisitos formais

O contrato prevê expressamente as faixas etárias e os respectivos percentuais? Foram entregues ao beneficiário? A cláusula configura barreira? O contrato está adaptado à lei?

3. Aplicar a regra do art. 15, § único, da lei 9.656/1998 (contratos pós-1998)

O beneficiário tinha 60 anos ou mais ao tempo do reajuste? Contribuía há 10 anos ou mais? Se ambas as respostas forem positivas, o reajuste é nulo independentemente de outros argumentos.

4. Comparar com a média do mercado (Painel de Precificação da ANS)

O percentual aplicado é diverge em muito da média auditada pela ANS? Em caso positivo, construir a tese do cream skimming com apoio no acórdão do STJ sobre o tema.

9. Conclusão

O reajuste por faixa etária em planos de saúde é um tema de inequívoca relevância prática e considerável complexidade jurídica. A pacificação promovida pelo STJ nos Temas 952 e 1.016 não esgota o debate: ao contrário, abriu um mapa de requisitos formais e materiais cujo descumprimento, total ou parcial, autoriza a revisão judicial.

O operador do direito deve dominar o marco temporal regulatório, identificar a modalidade de ilicitude presente no caso concreto - ausência de previsão contratual, cláusula de barreira, percentual aleatório ou desarrazoado, cream skimming - e articular as teses disponíveis de forma estratégica, inclusive em cumulação.

Em última análise, a discussão sobre o reajuste por faixa etária é, na verdade, a alusão sobre própria função social dos contratos de plano de saúde: instrumentos que devem garantir ao beneficiário fidelizado e envelhecido o acesso à cobertura assistencial de que ele mais necessita - não expulsá-lo exatamente quando essa necessidade é maior.

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BRASIL. Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

BRASIL. Lei n.º 10.741, de 1.º de outubro de 2003. Estatuto do Idoso.

BRASIL. Lei n.º 8.078, de 11 de setembro de 1990. Código de Defesa do Consumidor.

ANS. Resolução CONSU n.º 6, de 3 de novembro de 1998.

ANS. Resolução Normativa n.º 63, de 22 de dezembro de 2003.

ANS. Resolução Normativa n.º 563, de 28 de abril de 2022.

STJ. Recurso Especial. Tema 952. Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva. Julgado em 2016.

STJ. Recurso Especial. Tema 1016. Julgado em 2022.

ANS. Painel de Precificação — Reajuste por Faixa Etária.