Cobertura fora do rol da ANS: O Supremo Tribunal Federal decidiu, e por que isso importa?

A judicialização da saúde deixou de ser exceção. O que deveria funcionar como via extraordinária tornou-se, em muitos casos, etapa previsível do próprio tratamento. Nesse cenário, a imprevisibilidade das decisões deixou de ser apenas um tema jurídico e passou a representar insegurança para pacientes, médicos, operadoras e para o próprio sistema de justiça. Esse ambiente de incerteza, além de pressionar o Judiciário, cria distorções no próprio acesso à saúde, favorecendo quem judicializa em detrimento de quem segue a via regular.

O ponto central é simples: Saúde não combina com improviso. Foi justamente para enfrentar esse cenário que o STF se manifestou recentemente sobre o Tema. Se a instância máxima do judiciário já estabeleceu balizas para a cobertura fora do rol da ANS, por que persiste a adoção de entendimentos divergentes na prática forense? Essa dissonância revela um problema mais profundo: não se trata apenas de interpretação jurídica, mas de governança do sistema.

A ADIn 7.265, julgada em 18/9/25, não foi um "palpite" institucional. Foi uma resposta direta para um conflito que se repete todos os dias, em milhares de liminares. O recado ficou cristalino: o rol é a referência e exceções podem existir, desde que preenchidos critérios técnicos cumulativos, com evidência, lastro e necessidade demonstrada. O problema é que, na vida real, muita decisão continua nascendo do impulso, não do método. E quando o método é abandonado, o que se perde não é apenas consistência, mas legitimidade nas decisões.

A urgência existe e, muitas vezes, é dramática. Quem trabalha com saúde sabe que o relógio não negocia. Mas é justamente por isso que um mínimo de racionalidade deveria ser inegociável. Urgência não é salvo-conduto para decidir "no grito". Urgência não transforma prescrição em passe livre. Urgência não autoriza o judiciário a virar um balcão paralelo de autorização, no qual o que vale é o volume da angústia e não a qualidade da prova.

Foi justamente para evitar esse descompasso que o STF colocou trilhos nessa locomotiva: decidir rápido, sim, mas decidir com critério e com responsabilidade. Quando esse roteiro é ignorado, a conta vem em várias camadas. Vem para o paciente, que passa a viver de uma loteria judicial: ganha hoje, perde amanhã, troca de juiz, troca de entendimento.

Vem para o médico, que vê a prescrição virar peça de processo, disputada em vez de discutida. Vem para a operadora, que perde previsibilidade, e previsibilidade é o que sustenta qualquer sistema de cobertura na saúde suplementar. E vem para o próprio judiciário, que se engarrafa em demandas repetitivas, movidas com a expectativa, não rara, de que "algum plantão vai conceder".

Esse ciclo, quando não interrompido, retroalimenta a própria judicialização e amplia a sensação de que o sistema depende mais da sorte do que de critérios. É nesse terreno que a litigiosidade cresce como mato. Os números não deixam espaço para romantização. A judicialização na saúde suplementar saltou 112% de 2020 a 2024 e, só em 2024, foram 298.755 novos processos. Isso não é exceção; é modelo. E o CNJ, ao diagnosticar a judicialização, aponta um cenário em que se concede muito e se concilia pouco. Essa combinação incentiva o litígio: se a mensagem prática do sistema for "judicialize que sai", o processo vira etapa do tratamento, quase um protocolo informal do cuidado.

Agora, imagine o cenário coerente: cumprimento consistente da orientação do STF. O que mudaria? Primeiro, o incentivo econômico e estratégico do litígio cairia, porque a decisão deixaria de depender do acaso do plantão ou da vara: quem tem caso realmente enquadrável nos critérios técnicos teria maior previsibilidade; quem não tem, repensaria o ajuizamento temerário. Segundo a qualidade das demandas melhoraria: menos "copiar e colar" emotivo, mais dossiê clínico, mais evidência, mais comparação terapêutica. Terceiro, a via administrativa ganharia força: se as operadoras souberem que serão cobradas por transparência e método, e autores souberem que o juiz cobrará critérios, a tendência é que mais conflitos sejam resolvidos antes do processo.

Em pouco tempo, muita discussão deixaria de existir, porque quando o padrão decisório é conhecido e respeitado, o conflito se resolve antes de virar disputa judicial. A pergunta que permanece é simples: se há orientação clara da instância máxima do Judiciário, por que ainda se observam decisões que seguem caminhos distintos? Por que ainda se sente autorizada a reescrever o enredo, como se cada vara judicial fosse um pequeno supremo particular?

O debate não é "proteger operadora" versus "negar tratamento": esse é o falso dilema que empobrece a discussão. Trata-se de respeitar o mínimo: coerência institucional, segurança jurídica e técnica decisória, e quando o judiciário se recusa a seguir o próprio eixo, ele não "humaniza" a saúde. Ele institucionaliza a imprevisibilidade. E imprevisibilidade, em saúde, não é virtude. É risco.

Por fim, a implementação de uma prática judiciária mais harmoniosa e alinhada às diretrizes do STF não apenas evitaria custos financeiros excessivos, mas também traria mais equilíbrio para o sistema de saúde suplementar. Isso garantiria que a saúde de fato fosse tratada com a seriedade e precisão que merece, resguardando não apenas a integridade das operadoras, mas principalmente dos pacientes, que são os verdadeiros protagonistas dessa história.