Reajuste abusivo em plano de saúde coletivo

Você tem plano de saúde coletivo? Então esse reajuste anual precisa ser explicado - e o STJ concorda

Se o seu plano é empresarial (CNPJ, às vezes aberto até por um MEI) ou por adesão, você está na maioria absoluta: hoje, 84% dos 53 milhões de vínculos de planos de saúde no Brasil são de natureza coletiva. E é aqui que mora um dos aumentos mais silenciosos do mercado.

Todo ano sua mensalidade sobe. Mas você sabia que o reajuste anual dos planos coletivos é formado por duas peças? De um lado, a variação dos custos médico-hospitalares, a inflação da saúde. De outro, a sinistralidade: a conta de quanto o seu grupo usou o plano no período.

E o ponto que quase ninguém te conta é sobre a sinistralidade: ela precisa ser explicada. Não basta a operadora dizer “subiu porque vocês usaram muito”. Ela tem que demonstrar, com extrato detalhado, o real aumento na proporção entre o que gastou com atendimentos e o que arrecadou, e tem que mostrar isso antes de aplicar o aumento.

Isso não é interpretação minha. Em abril de 2024, o STJ, em julgamento relatado pela ministra Nancy Andrighi, decidiu que o reajuste por sinistralidade só pode ser aplicado quando a operadora demonstra, por extrato pormenorizado, o efetivo incremento na relação entre despesas assistenciais e receitas do plano. Sem essa comprovação, o aumento é abusivo e gera enriquecimento ilícito da operadora (REsp 2.065.976/SP, 3ª turma).

E repare: essa tese não vale só para o “falso coletivo”, aquele contrato empresarial que, na verdade, é uma família só. Ela vale para todo plano coletivo. Demonstrou a sinistralidade? O reajuste se sustenta. Não demonstrou? Não se sustenta.

Quando a operadora não comprova, o caminho é a substituição do aumento pelo índice da ANS, o mesmo teto que protege os planos individuais. Na prática, aquele reajuste gordo e inexplicável pode cair para o patamar que deveria ter sido aplicado desde o começo.

E o que isso significa para o seu bolso? Duas coisas:

1. Você pode pedir de volta o que pagou a mais, mas só dos últimos três anos. Esse é o limite para a devolução em dinheiro: apenas a pretensão de ressarcimento dos valores pagos indevidamente se sujeita à prescrição trienal.
2. E este é o ponto poderoso: a recomposição da sua base de cálculo não prescreve. Cada aumento mal explicado dos anos anteriores foi se empilhando um sobre o outro, e hoje você paga uma mensalidade inflada por reajustes antigos. Enquanto o contrato estiver vigente, por ser uma relação de trato sucessivo, você pode discutir a cláusula de reajuste a qualquer tempo, porque corrigir a base que você paga agora e daqui pra frente é coisa diferente de devolver o passado.

É por isso que muita gente desiste achando que “já passou o tempo”. Não passou. O passado vira o presente caro que você paga todo mês, e é exatamente esse presente que dá para corrigir.

Se a sua mensalidade pesa, vale revisar o contrato e pedir à operadora a memória de cálculo dos reajustes. O aumento do seu plano não é uma caixa-preta que você é obrigado a aceitar.