Planos de saúde e indenização por danos morais

Há poucos meses, especificamente no dia 11/3, a 2ª seção do STJ julgou, no rito dos recursos repetitivos (Tema 1.365), os REsp 2.197.574/SP e 2.165.670/SP, que trataram da histórica discussão envolvendo a configuração de danos morais nos casos de negativa de cobertura por parte dos planos de saúde.

Na ocasião, foi fixada a seguinte tese repetitiva: "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor". 

Em outras palavras, o entendimento adotado foi no sentido de que a negativa de cobertura assistencial apresentada pelo plano de saúde, mesmo quando considerada "indevida", não é apta para, isoladamente, implicar a ocorrência de danos morais indenizáveis, sendo necessário, para que se possa cogitar do direito à indenização dessa natureza, a existência de elementos capazes de evidenciar efetiva ocorrência de alteração anímica que extrapole o mero dissabor ou aborrecimento.  

Digno de nota que a discussão envolvendo a caracterização ou não de danos morais indenizáveis em decorrência de recusas de cobertura apresentadas pelos planos privados de assistência à saúde é antiga. E de maneira geral, pode-se afirmar existirem ao menos três posições judiciais sobre o tema: A primeira, no sentido de que recusas de cobertura, por configurarem, no máximo, hipótese de descumprimento contratual, não seriam capazes de causar danos morais indenizáveis; a segunda, no sentido de que, em situações excepcionais, poder-se-ia falar em eventual indenização dessa natureza, sempre condicionada à efetiva demonstração (e comprovação) da ocorrência do dano justificador da compensação pretendida; e a terceira, no sentido de que, em se tratando de negativa de cobertura para algum tratamento médico-assistencial, o dano moral seria presumido - ou in re ipsa - sendo dispensável a comprovação do dano (moral) efetivo. 

No citado julgamento repetitivo, o entendimento que prevaleceu, capitaneado pelo voto do relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, foi, repete-se, no sentido de que tais situações, como regra, não ensejam dano moral presumido, demandando, pois, exame e ponderação das circunstâncias do caso concreto, tanto no que tange aos contornos da negativa de cobertura, quanto no que concerne às consequências dela decorrentes. 

Essa decisão, porém, não foi unânime. A ministra Daniela Teixeira expressamente consignou que, no seu entendimento, apenas a recusa devida, "assim entendida como juridicamente adequada, em conformidade com a lei e com a jurisprudência", é que não geraria dano moral in re ipsa. A recusa indevida, no entanto, aquela que "entendida como a afrontosa ao texto de lei ou a entendimento consolidado na jurisprudência pátria", na ótica da ministra, seria sim geradora de dano moral presumido. Esse voto, porém, restou vencido e o entendimento que prevaleceu foi aquele acima citado, cuja decisão transitou em julgado - ou seja, tornou-se definitiva - em 16/4.

Com efeito, trata-se de decisão extremamente relevante para todos os envolvidos no sistema de saúde suplementar brasileiro, sobretudo quando analisada à luz do contexto da judicialização existente no setor dos planos privados de assistência à saúde.

A judicialização da saúde, incluindo da saúde suplementar (ou seja, dos seguros e planos de saúde), há muito deixou de ser uma novidade e, recorrentemente, conflitos desse setor são apontados como estando entre aqueles que mais são levados ao Poder Judiciário. 

Veja-se que um estudo produzido em dezembro de 2025 pelo IESS - Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, intitulado "Judicialização na Saúde Suplementar: Desafios Regulatórios e Caminhos para a Sustentabilidade do Setor até 2035", revelou, entre outros dados, que o número de ações judiciais relacionadas a planos de saúde aumentou 112% entre 2020 e 2024, alcançando cerca de 298,7 mil novos processos apenas em 2024. O mesmo estudo projetou ainda que, caso não adotadas medidas estruturais de contenção da litigiosidade, em 2035 o volume de novas demandas poderá atingir até 1,2 milhão de ações anuais.   

Não bastassem essas evidências, é inegável que o universo da saúde suplementar tem se mostrado campo fértil para a litigiosidade. Com efeito, considerando apenas as relações entre beneficiários e operadoras, são diversas as causas - como reajustes de mensalidade, cancelamentos de contratos, exclusões e desligamentos de beneficiários, cobranças de coparticipações e dificuldades de acesso à rede prestadora - que frequentemente geram controvérsias e colocam operadoras, contratantes e beneficiários em confronto. Some-se a isso os litígios envolvendo prestadores de serviços de saúde, bem como as demandas judiciais em que a própria ANS é parte.

A despeito dessa pluralidade de hipóteses, parece inevitável reconhecer que a fonte mais comumente associada à judicialização dos seguros e planos de saúde são as negativas de cobertura assistencial. Ou seja, quando o beneficiário solicita algum serviço, procedimento, tratamento, cirurgia ou medicamento e a operadora nega a autorização. Vale registrar que essas negativas de coberturas podem ocorrer por distintos fundamentos, como pendência de prazo de carência, relação com doença ou lesão preexistente ou caracterização do serviço pretendido como experimental ou estético, apenas para citar alguns exemplos. 

Convém lembrar, não obstante as particularidades que lhes são próprias e que naturalmente desafiam a sua sustentabilidade (como a ausência de limite financeiro, o constante agravamento dos riscos decorrentes do envelhecimento populacional e a ininterrupta ampliação do rol de procedimentos contendo os serviços considerados de cobertura obrigatória), que os planos privados de assistência à saúde caracterizam-se como relações contratuais de inequívoca natureza securitária. Como tal, atraem e se submetem às regras e lógicas inerentes a essa espécie contratual, das quais se destaca, como condição fundamental para a existência (e funcionamento) do negócio, a predeterminação dos riscos assumidos. Não existe contrato de seguro com cobertura infinita ou ilimitada, premissa que, com os planos privados de assistência à saúde, não é diferente. Absolutamente natural, portanto, que a amplitude das coberturas assistenciais tenha limites, respeitadas, é claro, as regras e normas do setor. 

A existência de controvérsias entre as partes, com a sua consequente (e, por vezes, inevitável) judicialização, portanto, não deixa de ser algo, ao menos até certo ponto, esperado. O que historicamente tornou a convivência dos planos e seguros de saúde com a judicialização mais alarmante, porém, foi (e é) justamente o elemento dos danos morais, isto é, a pretensão de obtenção de indenização por supostos danos morais, ainda mais considerando os elevados valores usualmente atribuídos pelo STJ a condenações dessa natureza. 

Desde o início dos anos 2000, nunca houve um entendimento absolutamente pacificado sobre o cabimento, ou não, de indenização por danos morais para casos envolvendo discussões contratuais no âmbito de planos de saúde. Esse cenário, além da manifesta insegurança jurídica dele decorrente, representava um elemento a mais a ser considerado na rotina, nas operações e, especialmente, nos indeferimentos de cobertura apresentados pelos planos de saúde. Foi justamente em razão dessa situação que, em junho de 2025, a 2ª seção do STJ afetou dois Recursos Especiais, ambos de relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, para, no âmbito dos recursos especiais repetitivos, resolver definitivamente tal questão.

Conforme já adiantado, o resultado foi no sentido de que a negativa de cobertura não gera presunção de danos morais. No seu voto, o ministro relator, acertadamente no nosso entender, reconheceu, entre outras questões, que: "A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais, aspectos que, de antemão, já atenuam o grau de reprovabilidade da conduta, a depender do contexto no qual ela está inserida". Concluiu-se, assim, pela necessidade de avaliação do caso concreto e pela consequente impossibilidade de presumir, de antemão e em caráter generalista, a ocorrência de dano moral indenizável apenas com base na recusa de cobertura pelo plano de saúde.

Importante observar, não obstante não tenha restado fixado na tese repetitiva, que o voto do relator reconhece que, em alguns casos - como nas recusas de cobertura em situações de emergência médica ou risco de vida, por exemplo - efetivamente haveria uma tendência em favor da configuração dos danos morais. 

Mesmo diante dessas situações diferenciadas, porém, é possível afirmar que o resultado do julgamento, ao final, sacramenta a necessidade de o magistrado sempre analisar os fatores e as circunstâncias de cada caso concreto. Ou seja, não apenas o embasamento jurídico de eventual conduta, mas igualmente os fatos relacionados a cada caso mantêm-se essencialmente relevantes na análise dessas demandas e das pretensões por obtenção de indenização por danos morais. Além de pontos fundamentais nessas demandas, como a análise da (i)licitude da conduta da operadora, elementos e variáveis como a ocorrência de agravamento do estado de saúde; a natureza do procedimento, se eletivo ou de urgência/emergência; a patologia em questão; a geração e/ou agravamento de abalo emocional, entre outros, devem ser pontual e concretamente avaliados.

Outra consequência desse (novo) panorama é a baixa reversibilidade das decisões proferidas pelos Tribunais Estaduais envolvendo essa matéria. Uma vez que a conclusão pelo cabimento e/ou pela configuração de danos morais indenizáveis passa a estar, oficialmente, vinculada a aspectos fáticos (e probatórios) - dificilmente revistos pelo STJ em razão da conhecida súmula 7 - o que se conclui é que os julgados das cortes locais a esse respeito tendem a ser ratificados. Na prática, portanto, há uma forte tendência de as decisões estaduais serem, de fato e na prática, finais, ainda que processualmente passíveis de recurso aos Tribunais Superiores.

A recente jurisprudência do STJ já vem evidenciando isso, conforme se pode observar de precedentes envolvendo, por exemplo, implante percutâneo de válvula mitral (REsp 2.063.782/MA); implante transcateter de válvula aórtica (AREsp 2.819.881/MG); tratamento oncológico (AREsp 3.238.603/PE); não atendimento das diretrizes de utilização (AgInt no AREsp 2.393.120/RO); e cirurgia fetal (REsp 2.045.643/SP), todos os quais, invocando a súmula 7 do STJ, mantiveram as decisões anteriores que reconheceram a ocorrência (ou inocorrência) de danos morais indenizáveis. 

Essa tendência, no entanto, convive com exceções, visto igualmente existirem precedentes em que o STJ efetivamente enfrentou, ele próprio, o mérito quanto à caracterização ou não do dano moral indenizável. A título de exemplo, citável o julgamento do AgInt no AREsp 3.153.533/PA, de relator ministro Raul Araújo, 4ª turma, em que a confirmação da condenação por danos morais se deu com base na análise das circunstâncias do caso concreto.  

Some-se a isso que a própria adesão à tese repetitiva parece ser ainda relativa. Embora haja precedentes que expressamente reconhecem o referido julgamento já na ementa – como, por exemplo, o REsp 2.178.658/SP, de relator ministro João Otávio de Noronha, julgado em 30/6/26 e o AgInt no AREsp 3.176.698/PE, de relator ministro Humberto Martins, julgado em 22/6/26 - há decisões que, mesmo após o trânsito em julgado daquela decisão, não apenas não referem o referido tema, como se reportam a precedentes jurisprudenciais anteriores, como o AgInt no AREsp  3.137.023/MT, de relator ministro Raul Araújo, julgado em 22/6/26.

Esse panorama, enfim, evidencia, a despeito da tese repetitiva, a complexidade do assunto. Mais do que nunca, o conhecimento técnico especializado das inúmeras regulamentações e normas incidentes sobre o delicado setor dos planos de saúde mostra-se indispensável. Em um cenário de múltiplas fontes normativas, algumas por vezes confusas e conflitantes, nem sempre é simples a definição pela licitude ou não de determinada conduta. Além disso, tão importante quanto o domínio dos inúmeros aspectos jurídico-regulatórios (e da própria jurisprudência), permanece igualmente relevante a atuação atenta dos advogados das partes envolvidas nos casos, haja vista que a condenação ou não por danos morais estará, agora mais do que nunca, intimamente relacionada, também, ao esmero no acompanhamento processual, sobretudo no que tange à exposição (e à comprovação) dos fatos.

Uma ressalva que se poderia ponderar, quanto à decisão do STJ, é quanto às negativas consideradas "devidas" - isto é, aquelas solidamente pautadas em disposições legais, regulatórias e contratuais claras e de conteúdo incontroverso - em relação às quais nos parece possível advogar no sentido de não ser em hipótese alguma cabível a imposição de indenização dessa natureza, por não se vislumbrar pressuposto básico à responsabilização civil, no caso, o ato ilícito. Isto porque, não nos parece lógico ou juridicamente adequado condenar uma operadora que simplesmente cumpriu com a normatização incidente, ou seja, que atuou dentro da esfera do exercício regular de direito, situação expressamente reconhecida pela lei como não constituidora de ato ilícito (CC, art. 188, inciso I). 

Não se nega, sobretudo considerando a complexidade da matéria, que, em muitos cenários (talvez na maioria deles), o enquadramento de determinada conduta ou negativa como devida ou indevida (ou lícita ou ilícita) revela-se desafiador. Há, porém, situações em que não parece haver dúvidas quanto ao caráter lícito de determinadas exclusões – nessas hipóteses, ainda que eventual negativa fosse, no caso concreto, revertida em favor do beneficiário solicitante, o caráter lícito da negativa não deveria permitir o reconhecimento da responsabilidade civil e a decorrente atribuição do dever de indenizar.

Seja como for, é inegável que a 2ª seção do STJ, relativamente ao cabimento ou não dos danos morais indenizáveis em razão de recusas de coberturas pelos planos de saúde, acerta ao valorizar as características de cada caso concreto, em detrimento de uma posição generalista que, na prática, acabaria por estimular ainda mais a judicialização e, consequentemente, o indesejável encarecimento do setor. Além disso, a decisão confere previsibilidade e segurança jurídica para um tema de enorme relevância social e econômica, o que, especialmente em se tratando de um setor cuja sustentabilidade já é desafiada por fatores que lhes são inerentes (vide as elevadas taxas de sinistralidade, o constante encarecimento dos custos dos serviços assistenciais, as fraudes e os incontáveis requisitos regulatórios), merece ser enaltecido.