Segurado afastado perde o direito ao seguro de vida em grupo?

Imagine, por exemplo, um funcionário ou sócio que ingressa no seguro de vida em grupo enquanto está trabalhando normalmente. Durante alguns anos, a empresa continua pagando os prêmios e o segurado permanece vinculado à apólice.

Posteriormente, ele é afastado por motivo de doença e, algum tempo depois, falece. Ao solicitar a indenização, seus beneficiários recebem uma negativa sob o argumento de que o segurado estava afastado de suas atividades.

O afastamento ocorrido depois da inclusão no seguro pode, por si só, retirar uma cobertura que já havia sido contratada?

A resposta depende do que efetivamente foi contratado. A previsão de hipóteses relacionadas ao afastamento do segurado pode constar das condições gerais ou especiais da apólice. A controvérsia surge quando essa previsão é interpretada alcançando situações que não correspondem à hipótese de exclusão ou de perda da cobertura expressamente estabelecida no contrato.

É justamente a questão que será examinada.

Até qual limite a seguradora pode utilizar o afastamento do segurado como fundamento para negar a indenização do seguro de vida em grupo?

A análise da questão exige considerar não apenas o texto da cláusula contratual, mas também a natureza do seguro coletivo, os deveres de informação e transparência, a interpretação das cláusulas limitativas e os limites impostos à seguradora no momento da regulação do sinistro.

Este artigo examina esses limites e busca esclarecer em quais situações o afastamento do segurado pode efetivamente repercutir sobre a cobertura e quando a negativa de indenização pode se revelar juridicamente indevida.

Como funciona a inclusão do segurado no seguro de vida em grupo

O seguro de vida em grupo, modalidade frequentemente contratada por empresas como benefício destinado a empregados, sócios, administradores e diretores, possui uma dinâmica própria de formação do vínculo securitário. Em regra, a empresa atua como estipulante e contrata a apólice junto à seguradora, enquanto as pessoas que integram o grupo definido no contrato passam a figurar como seguradas, desde que preenchidos os requisitos estabelecidos nas condições da apólice.

Esses requisitos podem variar conforme a natureza do vínculo mantido com a empresa. Em determinadas apólices, por exemplo, a inclusão está condicionada à comprovação do vínculo e ao efetivo exercício das atividades profissionais. No caso de sócios, administradores ou diretores estatutários, também podem ser exigidos requisitos relacionados à sua vinculação formal à empresa e ao exercício de suas funções.

É comum, ainda, que as condições contratuais estabeleçam que a pessoa esteja em atividade profissional no momento de sua inclusão no grupo segurado. Esse requisito tem uma finalidade específica, delimitar, desde o início da relação contratual, quais pessoas estão efetivamente abrangidas pelo risco assumido pela seguradora.

É justamente nesse contexto que aparecem as chamadas cláusulas relativas aos "afastados".

O que significa estar "afastado" para fins do seguro de vida em grupo?

As condições gerais de determinadas apólices de seguro de vida em grupo, geralmente, estabelecem que pessoas vinculadas ao estipulante, mas que estejam afastadas de suas atividades profissionais no início da vigência da apólice, não poderão ser incluídas no seguro naquele momento.

Em algumas situações, o próprio contrato prevê que essas pessoas poderão ser incluídas posteriormente, quando retornarem às suas atividades.

A interpretação dessa cláusula exige atenção ao momento em que o afastamento ocorre.

Em princípio, trata-se de uma disposição relacionada ao ingresso do indivíduo no grupo segurado. Seu objetivo é estabelecer quem pode ser incluído na apólice quando a cobertura começa ou quando ocorre a adesão individual.

A lógica contratual é compreensível, a seguradora pode estabelecer critérios objetivos para delimitar o grupo de pessoas cujo risco pretende assumir e, entre esses critérios, exigir que o indivíduo esteja em efetiva atividade profissional no momento de sua inclusão.

Isso, contudo, não significa necessariamente que o segurado que ingressou regularmente no grupo e posteriormente se afastou de suas atividades deixe, por esse simples fato, de estar coberto, nem mesmo que aquele afastado, que posteriormente foi incluído no grupo, irá perder a sua cobertura ao ser novamente afastado.

Essa distinção é fundamental.

Uma cláusula que estabelece quem pode ingressar no seguro não deve ser automaticamente interpretada como uma cláusula que determina quem pode permanecer segurado durante toda a vigência da cobertura.

Se o segurado se afastar depois de contratar o seguro de vida, ele perde a cobertura?

Imagine, por exemplo, que determinado empregado ou sócio esteja regularmente em atividade quando a apólice é contratada e seja, então, incluído no grupo segurado. Anos depois, durante a vigência do contrato, ele se afasta de suas atividades em razão de doença, incapacidade, licença ou outra circunstância.

Nesse cenário, é necessário verificar se o contrato efetivamente estabelece que o afastamento superveniente produz a perda ou suspensão da cobertura.

A simples existência de uma cláusula destinada aos segurados afastados no momento do ingresso não permite, por si só, concluir que qualquer afastamento posterior tenha o mesmo efeito.

A questão, portanto, não deve ser analisada apenas a partir da palavra "afastado", isoladamente considerada, ou de cláusulas abstratas sobre o afastamento. É necessário examinar o contexto da cláusula, o momento em que o afastamento ocorreu e a consequência contratual expressamente prevista para essa situação.

Essa distinção temporal pode ser decisiva na análise de uma negativa de indenização.

Se o segurado preenchia os requisitos para integrar o grupo quando ingressou na apólice e permaneceu regularmente coberto, eventual afastamento posterior não necessariamente descaracteriza sua condição de segurado. Para que produza a perda da cobertura, é preciso verificar se existe previsão contratual clara estabelecendo essa consequência, para essa situação específica.

A interpretação em sentido contrário poderia ampliar uma restrição contratual para alcançar situação diferente daquela originalmente prevista pela própria apólice.

Sob a perspectiva dos princípios que regem o contrato de seguro, essa análise é especialmente relevante, afinal, o segurador se obriga, mediante o recebimento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado contra riscos predeterminados. A delimitação do risco, portanto, deve ser examinada a partir do que efetivamente foi contratado.

A conduta da seguradora ao longo da relação contratual também importa?

A análise da negativa pode ganhar ainda outra dimensão quando se observa a conduta da seguradora durante a vigência do contrato, vejamos o seguinte julgado:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA - SEGURO DE VIDA EM GRUPO - EXCLUSÃO DA COBERTURA POR AFASTAMENTO DE AUXÍLIO DOENÇA - RECEBIMENTO DO PRÊMIO SEM OPOSIÇÃO, RECUSA DE PAGAMENTO ILEGÍTIMA A seguradora não pode valer-se da cláusula contratual que limita o seguro apenas aos funcionários que estejam em perfeita condições de saúde e plena atividade profissional para celebrar contrato de seguro de vida, se recebia, sem qualquer oposição, o pagamento dos prêmios do respectivo seguro. (TJ/MG - apelação cível 1.0351.14.005574-7/001, relator(a): desembargador(a) Tiago Pinto , 15ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 7/11/19, publicação da súmula em 26/11/19)

Imagine que a seguradora tenha recebido regularmente os prêmios correspondentes ao segurado durante longo período, sem questionar sua inclusão no grupo ou manifestar qualquer ressalva quanto à sua condição.

Se, somente após a ocorrência do sinistro, a seguradora sustenta que aquele indivíduo não poderia estar coberto em razão de uma circunstância verificável durante a vigência contratual, surge uma questão relevante:

Poderia essa condição ter sido questionada antes da ocorrência do sinistro?

A resposta pode ter consequências jurídicas importantes.

A boa-fé objetiva, prevista no art. 422 do CC, impõe às partes deveres de lealdade, cooperação e coerência durante a execução do contrato. Em determinadas circunstâncias, a adoção de uma conduta incompatível com o comportamento anteriormente assumido pode caracterizar a vedação ao comportamento contraditório.

Isso não significa que o simples recebimento de prêmios impeça, em qualquer hipótese, a seguradora de posteriormente reconhecer uma exclusão contratual legítima. A análise depende das circunstâncias concretas e, sobretudo, do conteúdo da apólice.

Entretanto, quando a seguradora aceita a inclusão do segurado, recebe regularmente os prêmios durante a vigência da relação contratual e somente após o sinistro sustenta que ele jamais poderia ter sido considerado integrante do grupo, a conduta adotada merece ser examinada com especial atenção, especialmente em face da vulnerabilidade do segurado ou do beneficiário.

A situação se torna ainda mais relevante quando, diante do mesmo evento, a própria seguradora pratica atos que pressupõem o reconhecimento da existência da cobertura, como o pagamento de outra verba prevista na apólice, como, por exemplo, eventual auxílio funeral.

Nessas circunstâncias, a controvérsia deixa de ser simplesmente uma discussão sobre a existência de uma cláusula de exclusão. Passa a envolver também o alcance dessa cláusula, o momento em que ela deveria ter sido aplicada e a coerência da conduta da seguradora durante a relação contratual.

É nesse ponto que a análise do contrato, da forma de inclusão do segurado e do histórico da relação securitária se torna indispensável para verificar se a negativa encontra efetivamente respaldo nas condições contratadas ou se houve uma ampliação indevida da hipótese de exclusão após a ocorrência do sinistro.

O papel do CDC interessa?

A contratação de seguro de vida em grupo apresenta uma particularidade que merece atenção, embora a apólice seja normalmente contratada pela empresa estipulante, a relação estabelecida entre o segurado e a seguradora pode estar submetida às normas de proteção do consumidor, conforme as circunstâncias da contratação, ainda que o contrato originário seja de natureza empresarial.

A incidência do CDC produz efeitos relevantes na análise de uma negativa de cobertura.

Um deles diz respeito ao ônus da prova. Nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, a inversão do ônus da prova pode ser determinada quando presentes os requisitos legais, especialmente diante da hipossuficiência do consumidor ou da verossimilhança de suas alegações. Em uma controvérsia sobre a condição de segurado no momento da contratação, isso pode assumir especial importância, pois a seguradora pode, em determinadas controvérsias, deter maior acesso aos documentos e informações utilizados na regulação do sinistro.

Assim, quando a negativa se fundamenta na alegação de que o segurado já estaria afastado de suas atividades quando deveria ter sido incluído no grupo, não basta necessariamente a simples reprodução da cláusula contratual. É preciso demonstrar, à luz das circunstâncias do caso, que os fatos efetivamente correspondem à hipótese contratual utilizada como fundamento para a recusa.

Outro aspecto relevante está no art. 47 do CDC, segundo o qual as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. A regra assume especial importância quando se trata de cláusulas que restringem a extensão da cobertura, sobretudo quando a redação contratual comporta mais de uma interpretação razoável.

Isso não significa que toda cláusula de exclusão seja automaticamente inválida. Significa, sim, que uma restrição à cobertura não deve ser ampliada por interpretação para alcançar situação que não esteja claramente compreendida em sua redação.

Por essa razão, uma negativa baseada genericamente no "afastamento" do segurado deve ser examinada com cautela. É necessário verificar qual afastamento o contrato pretende excluir, em que momento ele deveria existir e qual consequência jurídica a própria apólice atribui a essa circunstância.

O que analisar diante de uma negativa por afastamento?

Quando a seguradora recusa o pagamento da indenização sob o argumento de que o segurado estava afastado de suas atividades, a primeira providência é identificar exatamente qual hipótese contratual foi utilizada para fundamentar a negativa.

Não basta verificar se existe na apólice alguma referência a segurados afastados. É necessário compreender o alcance da cláusula e, principalmente, o momento em que a condição de afastamento deveria existir para produzir o efeito pretendido pela seguradora.

Em seguida, deve-se verificar a situação do segurado no momento de sua inclusão no grupo. Documentos societários, registros funcionais, documentos relacionados ao vínculo profissional e outros elementos contemporâneos à contratação podem ser importantes para demonstrar se os requisitos de ingresso foram efetivamente preenchidos.

Também merece atenção o histórico da relação contratual. O pagamento regular dos prêmios, a manutenção do segurado no grupo durante a vigência da apólice e eventuais manifestações ou atos praticados pela seguradora podem contribuir para esclarecer como a própria companhia tratou aquela relação securitária antes da ocorrência do sinistro.

Outro documento fundamental é a própria negativa de cobertura. É importante verificar se a seguradora indicou de forma clara qual cláusula estaria sendo aplicada, qual fato teria ocorrido e por qual motivo esse fato afastaria a cobertura.

A análise documental, portanto, deve reconstruir a relação securitária desde a inclusão do segurado até a ocorrência do sinistro. É essa sequência que permite verificar se a negativa corresponde efetivamente ao risco excluído pelo contrato ou se houve uma ampliação posterior da hipótese de exclusão.

Conclusão

A existência de uma cláusula referente a segurados afastados não significa, por si só, que a seguradora possa negar a indenização sempre que o segurado estiver afastado de suas atividades profissionais no momento do falecimento.

O ponto central está em determinar qual era a finalidade da cláusula, em que momento a condição de afastamento deveria existir e quais efeitos o contrato efetivamente atribui a essa circunstância.

Se o segurado ingressou regularmente no grupo quando preenchia os requisitos de elegibilidade e o afastamento somente ocorreu posteriormente, é necessário verificar se a apólice realmente estabelece que esse fato superveniente suspende ou extingue a cobertura. A resposta não pode ser extraída apenas da palavra "afastamento", mas da interpretação conjunta das condições contratuais e das circunstâncias da relação securitária.

Também devem ser considerados a boa-fé objetiva, as regras de proteção do consumidor e a própria conduta da seguradora durante a vigência do contrato. O recebimento continuado dos prêmios, a manutenção do segurado no grupo e eventuais manifestações posteriores da companhia podem assumir relevância na avaliação da legitimidade da negativa.

Por isso, diante de uma recusa de indenização fundada no afastamento do segurado, a questão mais importante talvez não seja simplesmente se o segurado estava afastado quando faleceu, mas outra, juridicamente anterior, se o contrato efetivamente autorizava a seguradora a negar a cobertura por aquele afastamento, naquela circunstância e naquele momento?

É a resposta a essa pergunta que pode determinar se a negativa encontra respaldo no contrato ou se a seguradora ultrapassou os limites do risco que efetivamente assumiu.

Por isso, uma carta de negativa não deve ser analisada apenas pela conclusão apresentada pela seguradora.

Em situações como essa, é necessário confrontar a justificativa da recusa com a apólice, a data de inclusão do segurado, o momento do afastamento, o histórico de pagamento dos prêmios e os demais documentos relacionados à contratação e ao sinistro. É desse confronto que poderá surgir a resposta sobre a legitimidade, ou não, da negativa.

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BRASIL. Lei nº 15.040, de 9 de dezembro de 2024. Dispõe sobre normas de seguro privado; e revoga dispositivos da Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002 (Código Civil), e do Decreto-Lei nº 73, de 21 de novembro de 1966. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, 10 dez. 2024.

BRASIL. Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o Código Civil. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, 11 jan. 2002.

BRASIL. Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, 12 set. 1990.

BRASIL. Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015. Código de Processo Civil. Diário Oficial da União: seção 1, Brasília, DF, 17 mar. 2015.

TJ/MG - Apelação Cível 1.0351.14.005574-7/001, Relator(a): Des.(a) Tiago Pinto , 15ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/11/2019, publicação da súmula em 26/11/2019.