Reajuste de planos coletivos e os novos critérios do STJ

O reajuste dos planos de saúde coletivos tornou-se um dos principais focos de conflito na saúde suplementar. Em muitos contratos empresariais ou por adesão, aumentos expressivos são apresentados como consequência da variação dos custos médico-hospitalares ou do crescimento da sinistralidade. Para o beneficiário, porém, a explicação costuma chegar reduzida a um percentual, sem que seja possível compreender a relação entre as despesas do grupo e o novo valor da mensalidade.

A ausência de um teto anual fixado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar para os contratos coletivos favoreceu uma conclusão equivocada: a de que o reajuste negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante estaria fora do controle judicial. A jurisprudência do STJ segue direção diferente. A cláusula de reajuste por variação de custos ou sinistralidade é, em princípio, lícita, mas o percentual concretamente aplicado precisa guardar relação com a metodologia contratual e com dados atuariais demonstráveis.

Em 2026, o STJ acrescentou um elemento decisivo a esse debate. Reconhecida a abusividade de um reajuste coletivo, não se deve substituí-lo automaticamente pelo índice autorizado pela ANS para os planos individuais e familiares. A solução deve preservar o equilíbrio econômico do contrato por meio da apuração atuarial do percentual adequado. Essa orientação altera a formulação das ações revisionais e oferece uma resposta mais técnica tanto ao beneficiário quanto à operadora.

Por que o reajuste coletivo não segue o teto da ANS

A regulação distingue os planos individuais e familiares dos planos coletivos. Nos primeiros, o reajuste anual depende de autorização da ANS e observa o percentual definido pela agência. Nos coletivos com 30 ou mais beneficiários, a variação anual é negociada entre a operadora e a pessoa jurídica contratante ou, nos planos por adesão, a administradora de benefícios. A ANS recebe e monitora as informações, mas não estabelece um teto geral para esses contratos.

Nos contratos coletivos com menos de 30 beneficiários, a resolução normativa 565/22 determina o agrupamento dos contratos da operadora para o cálculo de um percentual único, ressalvadas as hipóteses regulatórias de desmembramento. O mecanismo procura diluir o risco de grupos pequenos, nos quais uma única internação pode produzir oscilação desproporcional da sinistralidade. A operadora deve divulgar o índice do agrupamento e identificar os contratos alcançados.

A liberdade de negociação dos planos coletivos não elimina os limites do contrato, da boa-fé objetiva e do CDC, salvo as particularidades das entidades de autogestão. Também não autoriza fórmulas imprecisas ou percentuais desconectados dos fatores que deveriam justificá-los. A diferença regulatória explica por que o índice dos planos individuais não se aplica automaticamente; ela não transforma o reajuste coletivo em ato imune à verificação.

Sinistralidade exige demonstração e coerência atuarial

A sinistralidade expressa, em termos gerais, a relação entre as despesas assistenciais e as receitas do contrato ou do agrupamento analisado. Quando o custo supera a meta contratual, pode surgir a previsão de recomposição da mensalidade. A validade abstrata dessa cláusula já foi reconhecida pelo STJ. O problema aparece quando a cobrança não vem acompanhada de elementos capazes de demonstrar a efetiva elevação da utilização, a receita considerada, o período de apuração e a fórmula empregada.

No REsp 2.108.270/SP, julgado em 2024, a 3ª turma considerou abusiva a cobrança de reajuste por aumento de sinistralidade aplicado de forma complementar à variação de custos sem a apresentação de extrato pormenorizado das despesas assistenciais e das receitas diretas do plano. O precedente afastou a ideia de que uma rubrica genérica seria suficiente para transferir ao consumidor o aumento alegado pela operadora.

Esse dever de demonstração não significa que todo reajuste elevado seja abusivo. Percentuais expressivos podem decorrer de desequilíbrio real, sobretudo em carteiras pequenas ou envelhecidas. A análise jurídica não se encerra na dimensão do aumento; ela examina se a cláusula é clara, se a periodicidade foi respeitada, se houve sobreposição indevida de índices e se a base atuarial sustenta o resultado apresentado.

O novo parâmetro do STJ para a substituição do reajuste abusivo

O informativo de jurisprudência 903 do STJ destacou o julgamento do REsp 2.089.439/SP, pela 4ª turma, em 30 de junho de 2026. O tribunal reafirmou que os índices anuais autorizados pela ANS para planos individuais não servem como substitutos dos reajustes por sinistralidade dos planos coletivos. Se o aumento for considerado abusivo, o percentual adequado deve ser apurado por cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

A decisão corrige uma solução que se tornou frequente em tribunais locais: invalidar o reajuste coletivo e, no mesmo ato, aplicar o índice anual da ANS. Embora essa substituição pareça oferecer um critério objetivo, ela mistura regimes regulatórios distintos e pode romper o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. O teto dos planos individuais decorre de metodologia própria e não reproduz necessariamente o risco da carteira coletiva examinada.

A revisão judicial, portanto, não tem como objetivo congelar a mensalidade nem transferir ao contrato coletivo um índice concebido para outra modalidade. O que se busca é reconstruir o reajuste a partir das informações que deveriam tê-lo fundamentado. A perícia atuarial deixa de ser acessória e passa a ocupar posição central: ela permite identificar se houve desequilíbrio, qual parcela do aumento é justificável e qual valor recompõe o contrato sem impor vantagem excessiva.

Essa orientação oferece uma alternativa juridicamente mais consistente ao beneficiário. A pretensão revisional pode concentrar-se na transparência do cálculo, na exibição da memória atuarial e na apuração técnica do percentual correto, em lugar de depender apenas da comparação com o índice divulgado pela ANS. Ao mesmo tempo, preserva-se à operadora a recomposição comprovadamente necessária.

Falso coletivo e a possível equiparação ao plano familiar

A regra de não aplicação do teto da ANS admite uma distinção importante. Há contratos formalmente coletivos que, na realidade, reúnem apenas integrantes de uma mesma família ou um grupo reduzido sem efetiva relação empresarial ou associativa. A jurisprudência denomina essas situações de “falso coletivo” ou “coletivo atípico”. Nelas, a pessoa jurídica pode funcionar apenas como instrumento para viabilizar uma contratação materialmente individual ou familiar.

No REsp 2.223.254/DF, julgado em junho de 2026, a 4ª turma do STJ manteve acórdão que havia reconhecido a natureza de falso coletivo em contrato empresarial com três beneficiários da mesma família e aplicado os índices da ANS destinados aos planos individuais e familiares. O julgamento confirma que a forma contratual não prevalece necessariamente sobre a realidade do vínculo.

A quantidade reduzida de beneficiários é um indício relevante, mas não deve ser tratada isoladamente como critério automático. A investigação também alcança a existência de atividade empresarial ou vínculo associativo verdadeiro, a composição do grupo, a possibilidade de ingresso de novos participantes e a finalidade concreta da contratação. Quando não há coletividade legítima, a equiparação ao regime familiar impede que a roupagem empresarial seja utilizada para contornar a proteção regulatória.

Essa hipótese não se confunde com o contrato coletivo pequeno submetido ao agrupamento previsto na resolução normativa 565/22. Um plano empresarial com poucos empregados pode ser genuinamente coletivo. A qualificação depende da realidade contratual, e não apenas do número de vidas.

Reajuste por faixa etária nos planos coletivos

O aumento anual por variação de custos ou sinistralidade também não deve ser confundido com o reajuste por mudança de faixa etária. Ambos podem incidir no mesmo contrato, desde que tenham previsão válida, fatos geradores distintos e observem a periodicidade e as normas aplicáveis.

No tema 1.016, a 2ª seção do STJ estendeu aos planos coletivos as teses do tema 952. O reajuste por faixa etária é válido quando está previsto no contrato, respeita as normas regulatórias e não utiliza percentuais desarrazoados ou aleatórios, sem base atuarial idônea, capazes de onerar excessivamente o consumidor ou discriminar a pessoa idosa. O repetitivo também definiu a forma correta de calcular a variação acumulada prevista na resolução normativa 63/03.

A jurisprudência de 2026 manteve a mesma lógica aplicada aos reajustes anuais: reconhecida a abusividade do aumento por idade, o percentual substitutivo não deve ser escolhido arbitrariamente pelo julgador. A apuração deve ocorrer com suporte atuarial, preservando a parcela legítima decorrente da alteração do risco.

A resposta jurídica possível diante de um aumento sem justificativa

A orientação mais recente do STJ desloca o centro da controvérsia. A pergunta relevante já não é apenas quanto o reajuste coletivo superou o índice da ANS, mas quais dados justificam o percentual e se eles correspondem à metodologia contratada. Isso amplia a importância do contrato, dos comunicados de reajuste, dos demonstrativos de sinistralidade e da memória de cálculo.

Em uma ação revisional, a ausência de informação pode fundamentar pedido de exibição dos elementos técnicos e, conforme a prova disponível, o controle provisório da cobrança. O resultado definitivo, contudo, tende a depender de análise atuarial. A declaração de abusividade não significa necessariamente a exclusão integral do reajuste, pois o contrato pode ter experimentado variação legítima de custos. A solução deve separar a recomposição comprovada da parcela excessiva.

Quando há pagamento indevido, a restituição das diferenças observa o prazo prescricional definido no tema 610 do STJ. Durante a vigência do contrato, a pretensão de afastar a cláusula abusiva não se submete ao mesmo limite; já a pretensão condenatória de devolução dos valores pagos a maior alcança, sob o CC de 2002, o período de três anos.

A classificação do contrato completa essa análise. Nos coletivos genuínos, o parâmetro substitutivo é atuarial. Nos falsos coletivos, pode haver equiparação ao regime individual e aplicação dos índices da ANS. A escolha da tese jurídica, portanto, depende da natureza real do vínculo e da causa específica do aumento.

Conclusão

O reajuste dos planos coletivos não está sujeito ao teto anual dos planos individuais, mas tampouco se encontra fora do controle jurídico. A operadora pode recompor variações efetivas de custo e sinistralidade, desde que a cobrança seja prevista, transparente e sustentada por base atuarial coerente.

A jurisprudência mais recente substituiu uma solução simplificadora por outra mais técnica. Nos contratos coletivos verdadeiros, a abusividade não conduz automaticamente ao índice da ANS; conduz à apuração do percentual adequado por cálculos atuariais. Nos contratos apenas formalmente coletivos, a realidade do vínculo pode justificar a aplicação da proteção destinada aos planos familiares.

Esse novo desenho favorece decisões mais precisas. O beneficiário não precisa aceitar um percentual opaco apenas porque o plano é coletivo, e a operadora não perde o direito à recomposição necessária ao equilíbrio do contrato. Entre esses dois pontos, a transparência e a prova atuarial passam a definir a medida legítima do reajuste.

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BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução normativa 565, de 16 de dezembro de 2022.

BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. REsp 2.089.439/SP, 4ª turma, rel. min. João Otávio de Noronha, julgado em 30 de junho de 2026.

BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. REsp 2.108.270/SP, 3ª turma, rel. min. Nancy Andrighi, julgado em 23 de abril de 2024.

BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. REsp 2.223.254/DF, 4ª turma, rel. min. Raul Araújo, julgado em junho de 2026.

BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. tema repetitivo 1.016.

BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. tema repetitivo 610.