Acompanhante terapêutico na escola: Quem deve pagar a conta?

Quando se discute o custeio de tratamentos realizados fora do ambiente clínico-hospitalar, há uma premissa que costuma se perder: reconhecer a necessidade de determinado acompanhamento ou tratamento não significa, automaticamente, definir quem deve pagar por ele.

Essa ressalva vem sendo objeto de intenso debate nas demandas envolvendo beneficiários com TEA - Transtorno do Espectro Autista, especialmente quando se pleiteia que os planos de saúde custeiem acompanhantes terapêuticos ou outros profissionais dentro de escolas e residências.

Embora a necessidade do tratamento e a indicação feita pelo profissional não sejam contestadas, a questão é: tal indicação basta para transferir ao plano de saúde a obrigação de financiar qualquer intervenção, em qualquer ambiente e independentemente de sua natureza?

A resposta exige olhar além do laudo médico. Os planos de saúde integram um sistema regulado por lei, com coberturas definidas pela legislação, pela ANS e pelos contratos.

Nesse contexto, o art. 10 da lei 9.656/1998 define a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar do plano-referência, cabendo à ANS estabelecer a amplitude dessas coberturas. Ainda que a lei 14.454/22 admita tratamentos fora do rol da ANS, o STF, na ADIn 7.265, condicionou essa exceção a requisitos técnicos cumulativos. A abertura do rol não autoriza o custeio de atividades de natureza pedagógica ou educacional fora do ambiente clínico.

Esse recorte é essencial quando o atendimento ocorre na escola ou em casa. Mesmo que essas atividades ajudem no desenvolvimento do paciente, elas não se confundem com o atendimento em estabelecimento de saúde.

O suporte indicado à criança, portanto, é multidisciplinar e é de extrema relevância diferenciar o tratamento de saúde, coberto pelo plano, do suporte pedagógico ou educacional. A relevância desse acompanhamento, por si só, não determina que seu custeio seja atribuído à operadora.

O próprio ordenamento define a quem cabe esse suporte no contexto escolar. A lei 12.764/12 assegura à pessoa com TEA, quando comprovada a necessidade, o direito a acompanhante especializado, enquanto a lei 13.146/2015 determina às instituições de ensino a oferta de profissional de apoio escolar, vedada a cobrança de valores adicionais das famílias.

A ANS, em seus pareceres técnicos, estabelece que o acompanhamento terapêutico fora do ambiente clínico não possui cobertura obrigatória (parecer técnico 25/22 e parecer 39/22).

A jurisprudência do STJ também reconhece essa distinção. No REsp 2.192.589/PB, a 3ª Turma afastou a obrigação de custeio de acompanhamento realizado em ambiente escolar ou domiciliar, assentando que o tratamento multidisciplinar do beneficiário com TEA não se estende a serviços de natureza educacional.

A discussão, portanto, supera a escolha entre “garantir” ou “negar” tratamento. O necessário é delimitar a responsabilidade pelo custeio, pois a importância de determinado serviço para o paciente não define, por si só, qual setor deve financiá-lo.