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STJ - Recusa de cobertura securitária por parte da Unimed gera indenização

A Unimed Campo Grande MS Cooperativa de Trabalho Médico deve indenizar em R$ 15 mil, por danos morais, segurada que teve seu pedido de cobertura da "radioterapia conformacional" recusado. A empresa argumentou que só poderia cobrir a despesa de tratamento com "radioterapia convencional".

sábado, 2 de abril de 2011


"Radioterapia conformacional"

STJ - Recusa de cobertura securitária por parte da Unimed gera indenização

A Unimed Campo Grande MS Cooperativa de Trabalho Médico deve indenizar em R$ 15 mil, por danos morais, segurada que teve seu pedido de cobertura da "radioterapia conformacional" recusado. A empresa argumentou que só poderia cobrir a despesa de tratamento com "radioterapia convencional". A decisão é da 3a turma do STJ.

No caso, a segurada e seu esposo ajuizaram a ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais, alegando que firmaram com a Unimed um contrato de prestação de serviços de assistência médica e que, ao solicitar a cobertura para a "radioterapia conformacional", tratamento prescrito para o câncer de mama, tiveram a cobertura recusada.

Em razão da recusa, a segurada somente se submeteu ao referido tratamento, no valor de R$ 6.205,02, mediante a realização de empréstimo. Assim, pediram o ressarcimento desse valor, além da compensação pelos danos morais sofridos em virtude "da intranquilidade e transtornos gerados com a não autorização do tratamento indicado".

A sentença condenou a Unimed ao pagamento de indenização, por danos materiais, no valor do tratamento e compensação por danos morais no montante de R$ 6 mil. O TJ/MS, ao julgar a apelação, manteve a sentença.

No STJ, a segurada alegou que o valor seria irrisório e estaria em dissonância com o fixado pelo STJ em casos semelhantes. Sustenta, ainda, que o valor fixado não terá a força de dissuadir a Unimed, porque "se outro consumidor, na sua mesma situação, tiver o tratamento negado e se conformar, não buscando a devida tutela jurisdicional, o pagamento da módica indenização arbitrada já seria compensatório para a empresa, estimulando-a a continuar descumprindo o contrato".

A relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, aumentou o valor da indenização para R$ 15 mil, considerando que os danos morais servem como espécie de recompensa à vítima e efeito pedagógico ao causador do dano, guardadas as proporções econômicas das partes e considerando-se ainda a solução dada pelo STJ a casos semelhantes.

Confira abaixo a decisão na íntegra.

_________________

RECURSO ESPECIAL Nº 1.200.691 - MS (2010/0123970-5)

RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI

RECORRENTE : LAIS DÓRIA PASSOS MONTEIRO DE BARROS

ADVOGADOS : RODRIGO MARQUES MOREIRA

VLADIMIR ROSSI LOURENÇO E OUTRO(S)

RECORRIDO : UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADO : ABEL NUNES PROENÇA JUNIOR E OUTRO(S)

INTERES. : ARTUR EDUARDO MONTEIRO DE BARROS

EMENTA

DIREITO CIVIL. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. COBERTURA SECURITÁRIA. CUSTOS COM O TRATAMENTO. CÂNCER DE MAMA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO. CABIMENTO. PRECEDENTES.

1. A quantia de R$6.000,00, considerando-se as peculiaridades do pleito em questão e, ainda, a solução dada por esta Corte a casos assemelhados, versando sobre a recusa indevida de cobertura securitária, não compensam de forma adequada os danos morais sofridos. Impõe-se, dessa forma, a majoração do quantum indenizatório.

2. Recurso especial provido para majorar o valor da compensação por danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas taquigráficas constantes dos autos, prosseguindo no julgamento, após o voto-vista do Sr. Ministro Sidnei Beneti, por maioria, dar provimento ao recurso especial, nos termos do voto do(a) Sr(a). Ministro(a) Relator(a). Votaram vencidos os Srs. Ministros Massami Uyeda e Vasco Della Giustina. Os Srs. Ministros Sidnei Beneti e Paulo de Tarso Sanseverino votaram com a Sra. Ministra Relatora.

Brasília (DF), 17 de março de 2011(Data do Julgamento)

MINISTRA NANCY ANDRIGHI

Relatora

RELATÓRIO

A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relatora):

Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento na alínea "c" do permissivo constitucional, contra acórdão proferido pelo TJ/MS.

Ação: de indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada por ARTUR EDUARDO MONTEIRO DE BARROS E LAÍS DÓRIA PASSOS MONTEIRO DE BARROS em face da recorrida, alegando que firmaram com a UNIMED CAMPO GRANDE contrato de prestação de serviços de assistência médica - em que figura como titular o primeiro autor e como dependentes, a segunda autora e a filha do casal -, e que, todavia, ao solicitar à recorrida a cobertura da "radioterapia conformacional", tratamento prescrito para o câncer de mama diagnosticado na autora LAÍS DÓRIA PASSOS MONTEIRO DE BARROS, tiveram a cobertura recusada, sob o argumento de que a recorrida somente poderia cobrir a despesa de tratamento com "radioterapia convencional"(e-STJ fls. 02/20).

Em razão da recusa, aduzem os autores que LAÍS DÓRIA PASSOS MONTEIRO DE BARROS somente se submeteu ao referido tratamento, pois cobriram os custos no valor de R$6.205,02 (seis mil, duzentos e cinco reais e dois centavos) mediante a realização de empréstimo. Requerem o ressarcimento desse valor despendido, além da compensação pelos danos morais sofridos em virtude "do sofrimento, intranquilidade e transtornos gerados com a não autorização do tratamento indicado" (e-STJ fl. 4).

Sentença: rejeitou a preliminar de denunciação à lide da União, arguida em contestação e julgou procedente o pedido inicial para condenar a recorrente ao pagamento indenização por danos materiais no valor de R$ 6.205,02 (seis mil, duzentos e cinco reais e dois centavos) e compensação por danos morais no montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Acórdão: o TJ/MS, por unanimidade, negou provimento a ambos os recursos de apelação (e-STJ fls. 241/297 pela UNIMED e e-STJ fls. 226/234 pelos autores), em acórdão assim ementado (e-STJ fls. 342/350):

EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - INDENIZAÇÃO -DIALETICIDADE - REJEITADA - MÉRITO - CONTRATO - PLANO DE SAÚDE - RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL - NÃO AUTORIZADA- RADIOTERAPIA - PREVISÃO CONTRATUAL- DANOS MORAIS -QUANTUM - MANTIDO - RECURSO IMPROVIDO.

Atende o princípio da dialeticidade se o recurso ataca os fundamentos da sentença de primeiro grau, expondo o porquê do reexame da matéria e as suas razões guardam relação com a decisão atacada.

Havendo previsão contratual dando cobertura ao tratamento de radioterapia, que é gênero, impossibilita o contratado de negar acesso ao usuário a radioterapia conformacional, haja vista que está é modalidade técnica, e não há qualquer exclusão expressa do procedimento.

Quanto a fixação do valor do dano moral o magistrado deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de ponderar a gravidade do danos causado, a repercussão da ofensa e a situação econômica das partes.

Recurso especial: interposto com base na alínea "c" do permissivo constitucional (e-STJ fls. 353/361), aponta divergência jurisprudencial no tocante ao quantum indenizatório, trazendo como julgados paradigmas os seguintes: REsp 433.657, REsp 986.947/RN, AgRg no Ag 497.801/RJ, AgRg no Ag 520.390/RJ e Ag 661.853/SP.

Juízo de admissibilidade: após a apresentação das contrarrazões (e-STJ fls. 486/490) e admitido o apelo na origem (e-STJ fl. 524), subiram os autos a este Tribunal.

É o relatório.

A informação disponível não será considerada para fins de contagem de prazos recursais (Ato nº 135 - Art. 6º e Ato nº 172 - Art. 5º)

VOTO

A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relatora):

I - Da delimitação da controvérsia

Cinge-se a controvérsia a determinar se é razoável a fixação de dano moral no montante de R$6.000,00 (seis mil reais), em favor de beneficiária de plano de assistência suplementar à saúde, que teve injustificadamente recusada pela seguradora a cobertura ao tratamento de câncer de mama, enfermidade da qual é portadora.

II - Da quantificação dos danos morais. Recusa de tratamento. Possibilidade de alteração em sede de recurso especial. Valor irrisório.

Precedentes.

No presente recurso discute-se o quantum devido a título de compensação por danos morais decorrente de assistência securitária indevidamente negada. Laís Dória Passos Monteiro de Barros, sob a alegação de que o valor seria irrisório e estaria em dissonância com o fixado pelo STJ em casos semelhantes, pretende a majoração dos danos morais que foram fixados em R$6.000,00 (seis mil reais) pelo juízo de primeiro grau de jurisdição e mantidos pelo acórdão hostilizado.

A informação disponível não será considerada para fins de contagem de prazos recursais (Ato nº 135 - Art. 6º e Ato nº 172 - Art. 5º)

Assevera que o valor fixado não terá a força de dissuadir a recorrida, porquanto "se outro consumidor, na mesma situação da recorrente, tiver o tratamento negado e se conformar, não buscando a devida tutela jurisdicional, o pagamento da módica indenização arbitrada - de R$6.000,00, inferior até ao custo do tratamento - já seria compensatório para a empresa recorrida, estimulando-a a continuar descumprindo o contrato" (e-STJ fl. 357).

Na hipótese dos autos, o dano sofrido pela recorrente pode ser avaliado a partir do disposto no acórdão recorrido, in verbis (e-STJ fl. 347):

É certo que o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por dano moral, por não se tratar de ofensa anormal à personalidade, mas sim, mero aborrecimento a que todos podem sofrer pela própria vida em sociedade.

Por outro lado, a injusta recusa da empresa contratada na cobertura de procedimento previsto no contrato, e indicado para o tratamento da grave enfermidade que acomete a contratante, piora ainda mais o tormento, pois já se vê num estado de fragilidade, comoção psicológica e saúde enfraquecida, configurando causa para a ocorrência de danos morais.

Segundo remansosa jurisprudência desta Corte, é possível alterar o valor arbitrado em sede de recurso especial quando este se mostra ínfimo ou exagerado, pois, nesses casos, reconhece-se a violação aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Nesse sentido, vejam-se os seguintes precedentes: (i) para a redução da indenização fixada em patamar exagerado, REsp 796.808/RN (1ª Turma, Rel. Min. Denise Arruda, DJ de 1º/06/2006), REsp 783.644/PE (4ª Turma, Rel. Min. Fernando Gonçalves, DJ de 19/12/2005) e REsp 740.441/PA (3ª Turma, de minha relatoria, DJ de 1º/07/2005), entre outros; (ii) para o aumento do quantum indenizatório arbitrado em valor irrisório, REsp 786.217/RJ (3ª Turma, de minha relatoria, DJe de 25/09/2006), REsp 710.879/MG (3ª Turma, de minha relatoria, DJ de 19/06/2006) e REsp173.927/AP (3ª Turma, Rel. Min. Aldir Passarinho, DJ de 19/05/2005), entre outros.

Fora dessas hipóteses, o STJ tem entendido que rever o critério de A informação disponível não será considerada para fins de contagem de prazos recursais (Ato nº 135 - Art. 6º e Ato nº 172 - Art. 5º) fixação para os danos dessa natureza implicaria em revolvimento do substrato fático-probatório, o que encontra óbice da Súmula 7/STJ.

Com efeito, ao avaliar o transtorno sofrido por pacientes que têm o tratamento ou o procedimento prescrito injustamente recusado pela operadora do plano de assistência à saúde, o STJ tem fixado o montante a título de danos morais em patamares substancialmente superiores.

Esta C. 3º Turma, em julgamento unânime (AgRg no Ag 520.390/RJ, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJ de 05/04/2004), considerou ser justa a compensação de R$50.000,00 pelos danos morais advindos da injusta recusa em fornecer cobertura ao tratamento de câncer. Na ocasião, destacou o i. Relator que "a recusa em arcar com os encargos do tratamento da agravada, com suspeita de câncer, já definida nas instâncias ordinárias como indenizável por danos morais, constitui fato relevante, principalmente por ocorrer no momento em que a segurada necessitava do devido respaldo econômico e de tranquilidade para realização de cirurgia e posterior recuperação. A conduta do agravante obrigou a recorrida a procurar outra seguradora, o que atrasou seu tratamento em aproximadamente 06 (seis) meses. Somente o fato de recusar indevidamente a cobertura pleiteada, em momento tão difícil para a segurada, já justifica o valor arbitrado, presentes a aflição e o sofrimento psicológico".

Ao julgar o REsp 986.947/RN (de minha relatoria, DJe de 26/03/2008) novamente esta C. 3ª Turma entendeu por majorar de R$5.000,00 (cinco mil reais) para o montante de R$20.000,00 (vinte mil reais) a compensação a título de danos morais em favor de paciente que teve recusado, por parte do plano de saúde, a cobertura dos custos relacionados à implantação de "stent" cardíaco em regime de urgência.

Quando fui relatora do REsp nº 657.717/RJ (3ª Turma, DJ de 12/12/2005), resumi a questão ali versada da seguinte forma, ao fixar a compensação em R$ 20.000,00 (vinte mil reais):

"(...) o Tribunal a quo manteve o entendimento de que a cláusula que impunha carência para internação de emergência era abusiva e, consequentemente, recusa de autorização para a internação era indevida, mas, contraditoriamente, entendeu que isso não era causa de danos morais (...)

Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, tratando-se particularmente de contrato de seguro-saúde sempre haverá a possibilidade de conseqüências danosas para o segurado, pois este, após a contratação, costuma procurar o serviço já em evidente situação desfavorável de saúde, tanto a física como a psicológica.

Por isso, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, pois este, ao pedir a autorização à seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (3ª Turma, j.em 23.11.2005, DJ de 12.12.2005).

Também em processo análogo ao presente, no Ag 661.853/SP (de minha relatoria, DJ de 04/04/2005), mantive a condenação pelos danos morais fixada em R$48.000,00 (quarenta e oito mil reais) a favor de paciente que teve a cobertura de seu tratamento de saúde negado pela empresa fornecedora do seguro. No julgamento do REsp 433.657/MA (DJ de 14/11/2002), por mim relatado, mantive a compensação pelos danos morais arbitrada no valor equivalente a 300 (trezentos) salários mínimos, o que à época correspondia a R$60.000,00 (sessenta mil reais) em razão da recusa da seguradora em efetuar o pagamento das despesas com parto e internação hospitalar, o que teria obrigado a beneficiária, em momento tão delicado, a deixar um cheque-caução para poder ser atendida.

Bastante elucidativa, ainda, a ementa do REsp nº 259.263/SP, segundo a qual "Recusado atendimento pela seguradora de saúde em decorrência de cláusulas abusivas, quando o segurado encontrava-se em situação de urgência e extrema necessidade de cuidados médicos, é nítida a caracterização do dano moral" (3ª Turma, Rel. Min. Castro Filho, DJ de 20.02.2006), fixando-se o valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Merecem destaque ainda os seguintes A informação disponível não será considerada para fins de contagem de prazos recursais (Ato nº 135 - Art. 6º e Ato nº 172 - Art. 5º) precedentes desta Corte: REsp 993.876/DF, 3ª Turma, minha relatoria, DJ de 18/12/2007 e REsp 880.035/PR, 4ª Turma, Rel. Min. Jorge Scartezzini, DJ de 18/12/2006, tendo sido fixado, a título de danos morais pela recusa indevida de cobertura securitária, o montante de R$20.000,00 (vinte mil reais) e R$50.000,00 (cinquenta mil reais), respectivamente.

Tendo em conta esses dados, prospera o pedido da recorrente, pois o valor do dano moral se sujeita ao controle desta Corte quando for irrisório ou abusivo e o montante arbitrado (R$6.000,00 - seis mil reais) desafia os padrões da razoabilidade, mostrando-se aquém daquilo que vem sendo estabelecido pelo STJ em situações como a presente.

Dessa forma, considerando que os danos morais servem como espécie de recompensa à vítima e efeito pedagógico ao causador do dano, guardadas as proporções econômicas das partes e considerando-se ainda a solução dada por esta Corte a casos semelhantes, arbitro a compensação dos danos morais no montante de R$15.000,00 (quinze mil reais).

Forte nessas razões, DOU PROVIMENTO ao recurso especial para o fim de fixar a compensação do dano moral em R$15.000,00 (quinze mil reais).

É como voto.

______________

Por: Redação do Migalhas

Atualizado em: 2/4/2011 09:02