TJ/RS - Plano de saúde terá que pagar cirurgia bariátrica, indicada para paciente com diabetes

Plano de saúde terá que pagar cirurgia bariátrica, indicada para paciente com diabetes

Por maioria, 6ª câmara Cível do TJ/RS entende que não se justifica a negativa de cobertura contratual para a realização de cirurgia bariátrica para redução dos sintomas de diabetes tipo II, uma vez que a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento.

Assim foi a decisão do recurso de cliente da Golden Cross Assistência Internacional de Saúde para determinar que a empresa pague as despesas médico-hospitalares, decorrentes do ato cirúrgico indicado pelo médico.

Registrou o desembargador Artur Arnildo Ludwig que a negativa em custear as despesas médicas baseia-se na expressa exclusão contratual de cobertura a tratamentos clínicos e cirúrgicos experimentais. No entanto, para o magistrado, não há nenhuma comprovação de que o procedimento prescrito ao autor tenha sido classificado pela autoridade competente como sendo experimental. Bastava a empresa trazer parecer emitido pela junta médica constituída para solucionar o impasse.

No caso, relatou o magistrado, a solicitação médica encaminhada ao Plano de Saúde esclarece de forma pormenorizada a situação do apelante, que é portador de diabetes TIPO II há cerca de um ano e meio, não obtendo sucesso com tratamentos clínicos, apresentando diversas patologias adequadas. Após a operação, como consta o relatório médico, o paciente teve um pós-operatório sem complicações, tendo alta hospitalar após o quinto dia da realização da cirurgia, porém, desde o quarto dia, não necessitou da utilização da insulina para o controle do diabetes, o que demonstra o sucesso da cirurgia realizada.

O desembargador Antônio Corrêa Palmeiro da Fontoura votou com o desembargador Ludwig.

Já o relator, o juiz de Direito Léo Pilau Júnior, votou no sentido de ser mantida a sentença de 1º grau, que indeferiu a solicitação do autor da ação. Disse o magistrado, citando a sentença da lavra do juiz de Direito Eduardo Kothe Werlang, em que pese a popularidade, em especial no exterior, inexiste reconhecimento por parte do Conselho Federal de Medicina e da Agência Nacional de Saúde autorizando algum dos tipos de cirurgia bariátrica para fins de melhora na qualidade de vida do diabético ou para cura do diabetes II.

Lembrou ainda o juiz Pilau Júnior que os médicos especialistas também demonstram a discussão ainda existente dentro da própria classe com relação à indicação de um dos tipos de cirurgia bariátrica para o diabetes tipo II, seja por falta de concretude nos estudos, seja por disputa entre os médicos qualificados e hospitais capacitados para tal.

• Processo : 70032742199 - clique aqui.

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• 6/12/10 - TST - Empresa é condenada por dificultar cirurgia de redução de estômago de empregada - clique aqui.
  
  
• 29/9/10 - SP - Liminar obriga plano de saúde a custear cirurgia de redução de estômago - clique aqui.
  
  
• 30/9/09 - TJ/RS - Mantida liminar para realização de videocirurgia redutora de estômago por plano de saúde particular - clique aqui.
  
  
• 17/6/09 - TJ/RS determina que plano de saúde particular dê cobertura para cirurgia redutora de estômago - clique aqui.
  
  
• 4/6/09 - STJ discute se plano de saúde é obrigado a ressarcir cirurgia não prevista em contrato - clique aqui.

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