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Plano de saúde

Seguradora não pode invocar carência para não cobrir tratamento de doença grave

A rede Sul América foi condenada a custear todos os procedimentos emergenciais relativos a tratamento de tumor cerebral diagnosticado em jovem. A decisão é da 4ª turma do STJ, que recolheu recurso da mãe do segurado. A sentença afirma que o plano de saúde não pode invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio de procedimentos quimioterápicos, cirúrgicos, hospitalares e correlatos até a cessação e extirpação da moléstia.

A seguradora havia se negado a pagar os procedimentos, ao argumento de que o menor consta no grupo que o submete ao prazo de 180 dias de carência a partir da adesão ao seguro. Ele entrou como dependente do seu pai em 25/09/02 e o diagnóstico do tumor foi dado em 10/01/03. A cirurgia emergencial, custeada pelos seus pais, foi feita em 21/01/03.

O TJ/SP, ao julgar a apelação da seguradora, considerou válida a cláusula que estabeleceu prazo de carência, uma vez que estava de acordo com os limites impostos na legislação específica. Entretanto, o Tribunal estadual entendeu que a seguradora tinha obrigação de arcar com as despesas de internação nas primeiras 12h de atendimento.

A defesa do menor recorreu ao STJ alegando que, ao contrário do entendimento do TJ/SP, o artigo 35-C da lei 9.656/98 não limita o custeio dos procedimentos de urgência ou emergência às primeiras 12h de internação. A defesa expôs, ainda, que o contrato de adesão tem cláusulas abusivas, limitativas do direito do consumidor.

Em seu voto, o relator do recurso, ministro Luis Felipe Salomão, ressaltou que é possível a estipulação contratual de prazo de carência, conforme o artigo 12 da lei 9.656. Entretanto, o ministro lembrou que o inciso V da mesma lei estabelece o prazo máximo de 24h para cobertura dos casos de urgência e emergência.

De acordo com Salomão, os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, regidos pelo princípio da boa-fé objetiva e pela função social, com o objetivo principal de assegurar ao consumidor tratamento e segurança.