terça-feira, 26 de maio de 2020

ISSN 1983-392X

Direito civil

Plano de saúde não precisa cobrir fertilização in vitro se contrato prevê exclusão

Decisão é da 4ª turma do STJ.

segunda-feira, 2 de março de 2020

A fertilização in vitro não possui cobertura obrigatória, de modo que, na hipótese de ausência de previsão contratual expressa, deve-se afastar o dever de custeio do tratamento pela operadora do plano de saúde. Assim decidiu, de forma unânime, a 4ª turma do STJ.

Para o colegiado, determinar cobertura obrigatória da fertilização in vitro pode trazer indesejável repercussão no equilíbrio econômico-financeiro dos planos, o que prejudicaria os segurados e a própria higidez do sistema de suplementação privada de assistência à saúde.

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Exclusão expressa

No caso julgado, o contrato continha cláusula que excluía expressamente o tratamento pleiteado pela beneficiária.

A controvérsia teve origem em ação ajuizada por usuária de plano que, em razão de problemas de saúde, teve recomendação médica de tratamento para engravidar por meio da técnica de fertilização in vitro.

Em 1º grau, o pedido foi julgado improcedente, mas TJ/SP deu provimento ao recurso da mulher para obrigar o plano a custear o tratamento, sob o argumento de que é possível interpretação abrangente acerca do alcance do termo "planejamento familiar" contido na legislação para incluir a fertilização in vitro.

Equilíbrio

Para o ministro Marco Buzzi, relator, as controvérsias envolvendo a cobertura de tratamentos pelos planos de saúde devem contemplar tanto o efetivo atendimento às necessidades clínicas dos pacientes/contratantes quanto o respeito ao equilíbrio financeiro das instituições de saúde suplementar.

Segundo o relator, a resolução normat?iva 192 da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar indica que a inseminação artificial e o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não são de cobertura obrigatória, conforme o disposto nos incisos III e VI do artigo 10 da lei 9.656/98.

Para Buzzi, não seria lógico que o procedimento médico de inseminação artificial fosse de cobertura facultativa e a fertilização in vitro, que possui característica complexa e onerosa, tivesse cobertura obrigatória.

Ao citar diversos julgados, o ministro destacou que o entendimento predominante no STJ é de que os planos não têm a obrigação de custear a fertilização in vitro. Ele lembrou julgado recente da 3ª turma (REsp 1.794.629) que deu provimento ao recurso de uma operadora para desobrigá-la de custear o tratamento.

Informações: STJ

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