STJ: Plano de saúde custeará medicamento de alto custo

A 3ª turma do STJ decidiu que operadora de saúde deve custear medicamento registrado na Anvisa, mas fora do rol da ANS. Para o colegiado, “não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".

(Imagem: Pixabay)

A representante do menor requereu na Justiça o custeio de medicamento importado, registrado na Anvisa, mas fora do rol dos procedimentos e eventos em saúde da ANS, para tratamento de doença neuromuscular, agressiva, progressiva, genética e potencialmente letal, chamada atrofia muscular espinhal, tipo I.

Segundo o responsável, para o primeiro ano de tratamento, o menor deve tomar seis doses do remédio ao custo médio de R$ 3 milhões de reais e nos anos seguintes, três doses, ao custo médio de cerca de R$ 1,5 milhão de reais, sendo o tratamento para toda vida.

Nas instâncias ordinárias, os magistrados entenderam devida a negativa administrativa para o não fornecimento do fármaco pela operadora de saúde. Ao STJ, a representante ressaltou o direito do paciente de receber o fármaco essencial a manutenção da saúde quando prescrito pelo médico.

Em decisão monocrática, o relator, ministro Marco Aurélio Belizze entendeu que a medicação deveria ser fornecida pela prestadora de serviços de plano de saúde, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades do caso, por envolver o tratamento de moléstia grave.

Ao analisar agravo da operadora de saúde, o relator destacou que o medicamento, à época, já estava registrado na Anvisa, o que, nos termos da jurisprudência firmada no âmbito das turmas de Direito Privado do STJ, torna ilegítima a recusa de custeio do tratamento.

“O entendimento firmado no âmbito desta Turma é no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, ‘a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado’.”

Belizze ressaltou orientação da 3ª turma de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".

Dessa forma, a negou provimento ao agravo interno. A 3ª turma, por unanimidade, rejeitou também os embargos de declaração, nos termos do voto do relator.

A ação foi patrocinada pelo escritório Viviane Guimarães Advocacia.