Plano de saúde deverá fornecer remédio para homem com câncer de pulmão

A 6ª câmara de Direito Civil do TJ/SC obrigou plano de saúde a fornecer o fármaco Alectinib 150 mg, para tratamento de paciente com câncer de pulmão, e a indenizá-lo em R$ 10 mil por danos morais. Para o relator, desembargador André Luiz Dacol, a recusa da operadora ao fornecimento, quando havia recomendação expressa por especialista à utilização do medicamento, foi injustificada.

(Imagem: Freepik)

Um paciente ingressou com ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais em face de plano de saúde. Narrou na inicial que é portador de adenocarcinoma de pulmão necessitando do uso de medicamento Alectinib 150 mg, conforme prescrito por especialista. Sustentou que o fornecimento do remédio não foi autorizado pelo plano, por ser de uso domiciliar.

Por essas razões, pugnou pela condenação da operadora de saúde ao fornecimento do tratamento completo conforme prescrição, e indenização por danos morais.

Em 1ª instância foram atendidos os pedidos do paciente, e a operadora foi condenada a fornecer seu tratamento pelo período necessário, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, até o limite de R$ 70 mil, e arbitrou a indenização em R$ 15 mil.

O plano de saúde, inconformado, apelou da decisão sustentando, em suma, ser lícita a negativa de fornecimento do fármaco em questão, tratamento de caráter excepcional. Asseverou que o medicamento não possuía registro na ANVISA quando da solicitação de cobertura. Requereu, ainda, a exclusão da indenização por danos morais, ante a inexistência de ato ilícito.

O relator considerou que, por se tratar de relação de consumo, o beneficiário do plano de saúde goza de proteção contratual, inclusive com interpretação mais favorável.

Para os desembargadores, a alegada licitude na negativa de cobertura para fornecimento do fármaco não encontrou argumento plausível, pois no contrato, foi verificado que a cláusula que dispõe sobre serviços não assegurados, não faz qualquer menção à justificativa de negativa de fornecimento utilizada pela operadora.

"Não obstante a referida cláusula contratual exclua fornecimento de medicamentos para tratamento em regime domiciliar, a doença da qual o autor era acometido está listada na classificação da Organização Mundial da Saúde, sob o código CID C34. Neste passo, a cobertura para o seu tratamento é obrigatória, a teor do que dispõe o art. 10 da Lei n. 9.656/1998, seja ele qual for."

O colegiado considerou que, existindo indicação expressa do médico especialista quanto à imprescindibilidade do medicamento para o tratamento da doença, o fato de não se tratar de medicação contemplada na lista da ANS não é justificativa plausível para a exclusão de cobertura, uma vez que o rol da agência é meramente exemplificativo e consiste em referência básica para a cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde.

No tocante à indenização, o colegiado entendeu que em situações nas quais a negativa, além de injustificada, possa, pela gravidade ou natureza da moléstia, resultar em agravamento ou risco que implique em evidente desestabilização psicológica e emocional, ultrapassando o mero dissabor cotidiano, tem-se reconhecido o direito à indenização.

"No caso em apreço, além da ilegalidade da negativa de cobertura ser patente, o autor encontrava-se acometido de grave enfermidade, cujo risco de morte em razão da natureza da doença é público e notório, sendo desnecessárias maiores digressões para se presumir a intranquilidade do paciente que, já abalado, se deparou com a recusa do fornecimento do fármaco essencial ao tratamento da doença."

Por fim, os desembargadores fixaram a indenização por danos morais ao paciente no valor de R$ 10 mil.

Os advogados Guilherme Alberge Reis e Mayara Santin Ribeiro, da banca Reis & Alberge Advogados, patrocinam o paciente.