Plano de saúde deve custear remédio off label e fora do rol da ANS

Plano de saúde deve autorizar, custear e fornecer o medicamento Osimertinib Tagrisso para tratamento glioblastoma multiforme. A operadora se negou devido ao remédio não fazer parte do rol da ANS e ser off label. Para a juíza de Direito Clarissa Rodrigues Alves, da 14ª vara Cível de SP, no entanto, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento e o off label não implica que o tratamento seja incorreto.

(Imagem: Freepik)

Plano de saúde se negou a custear medicamento por não fazer parte do rol da ANS. (Imagem: Freepik)

A paciente a legou que foi diagnosticada com glioblastoma multiforme, com indicação médica de utilização do fármaco Osimertinib Tagrisso para o tratamento da doença, eis que não respondeu bem às terapias tradicionais.

O plano de saúde, no entanto, se negou a custear o medicamento por não ser contemplado no contrato vigente e não fazer parte do rol da ANS.

Ao analisar o caso, a magistrada ressaltou que a controvérsia cinge na obrigatoriedade do custeio do medicamento diante da ausência de sua previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, da sua utilização em tratamento domiciliar, bem como pela prescrição ser do tipo “off label”.

Quando à ausência de previsão no rol da ANS, a juíza destacou que a súmula 102 do Tribunal estabelece que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Assim, a magistrada salientou que a mera ausência de previsão do procedimento pleiteado no rol da ANS não faculta, só por si, a negativa da operadora a custear medicamento, indicado para doença coberta pelo plano de saúde.

Para a juíza, ainda, a classificação de uma indicação de medicamento como “Off Label” significa, meramente, que o uso pleiteado não consta da bula e é feito por conta e risco do médico, o que não implica que seja ele incorreto.

“Por consequência, se a cobertura do plano de saúde abrange a patologia da segurada, o que restou incontroverso na presente demanda, a cláusula limitativa de tratamento para doença é abusiva, na medida em que impede a beneficiária de receber tratamento com o método mais moderno disponível.”

Diante disso, julgou procedente o pedido para condenar o plano a autorizar, custear e fornecer o medicamento conforme a prescrição médica.

Os advogados Rodrigo Lopes e Fernanda Giorno de Campos, do escritório Lopes & Giorno Advogados, atuam no caso.