Plano deve reembolsar integralmente despesas de paciente? STJ decide

A 2ª seção do STJ começou a julgar reembolso de despesas de consumidor por plano de saúde. O caso foi levado à 2ª seção para analisar divergência de posicionamentos entre a 2ª e 3ª turmas. O ministro Raul Araújo pediu vista, adiando o julgamento.

O caso trata, na origem, de ação de reembolso ajuizada por cliente contra a Amil, para que seja ressarcido das despesas médico-hospitalares realizadas em cirurgia. A Justiça estadual condenou a empresa a reembolsá-lo no valor total por ele gasto.

A Amil reverteu esse entendimento, para reembolsar o cliente até os limites de preços e tabelas efetivamente contratados.

O segurado recorreu no STJ para reformar a decisão, e, por conseguinte, para confirmar o seu direito ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares consumidas.

O caso foi levado à 2ª seção para analisar divergência de posicionamentos da 3ª turma, que entende a existência de instituto do reembolso integral, e da 4ª turma que reconheceu, na mesma hipótese, que o reembolso sempre deve se dar de forma parcial.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, ressaltou em seu voto que em hipóteses análogas às dos autos, o STJ aplica os óbices das Súmulas 5 e 7 no que tange à declaração de nulidade da cláusula que impõe limitação ao reembolso de despesas, sob o fundamento de que não haveria no contrato acerca da fórmula do cálculo de reembolso, inviabilizando o conhecimento do consumidor dos valores aplicados em cada caso.

"Assim, considerando o registro feito pelo TJ/SP sobre a abusividade da cláusula de reembolso com fundamento de não ser suficientemente clara à avença em relação aos valores do reembolso, na medida em que sequer estabelece a base de cálculo do valor do reembolso, deixam dúvida sobre qual o critério adotado para a precisa determinação dos valores, sendo lacónicas e imprecisas, e não apontando de forma clara e direta o valor devido a título de ressarcimento, outra não deve ser a conclusão se não a de que o embargante faz jus à despesa integral das despesas médicas por ele assumidas."

Assim, conheceu dos embargos de divergência, e deu provimento, para reformar o acórdão embargado pra negar provimento ao recurso especial da operadora de saúde.

O ministro Raul Araújo pediu vista.

• Processo: EAREsp 1.924.105