Plano de saúde deve cobrir tratamento de criança com doença intestinal

Operadora de saúde deve cobrir tratamento de criança com doença intestinal, por não haver tratamento compatível na rede credenciada. Assim decidiu a 2ª câmara de Direito Privado do TJ/SP.

Embora tenha determinado a cobertura, o colegiado limitou a R$ 150 mil a multa aplicada à empresa, para evitar enriquecimento ilícito. 

Narra a autora que concebeu sua filha em 2018, em um hospital do interior de São Paulo, quando a menor apresentou problemas para se alimentar. A equipe da instituição aconselhou a transferência da criança para outro hospital da cidade com maior estrutura para atendimento.

No local, após passar por intervenções cirúrgicas, a menor foi diagnosticada com pseudo-obstrução intestinal crônica (CIPO). Em busca de melhor tratamento para a doença, os pais optaram por um novo médico na capital do Estado, que solicitou a transferência da menor para o hospital no qual atua.

Os pais do bebê conseguiram uma liminar que autorizou a cobertura, por parte da seguradora de saúde, do tratamento prescrito à criança, no hospital escolhido. Sobreveio, então, decisão que determinou a comprovação, pela ré, em 48 horas, de autorização e custeio do tratamento, sob pena de multa diária.

Em defesa, a operadora afirmou que teria estrutura suficiente para atender a criança em rede credenciada, e buscou a redução da multa. 

Ao analisar o processo, a desembargadora e relatora Maria Salete Corrêa Dias observou que a operadora negou a transferência, alegando que o hospital no qual a menor estava internada poderia tratá-la. No entanto, a magistrada levou em consideração relatório do próprio hospital afirmando não ser capaz de atender adequadamente a criança. Veja trecho:

“Infelizmente NÃO dispomos de atendimento especializado em gastropediatria e realibitação intestinal em nosso serviço, sendo assim, a estrutura é deficiente para atender uma paciente de tamanha complexidade. Assim, pouco podemos acrescentar benefícios ao tratamento, sendo necessária a utilização dos serviços do Hospital Sabará, em São Paulo, onde já é feito o seguimento clínico e manejo dessa paciente.”

Dessa forma, manteve a tutela de urgência para “obrigar a requerida a autorizar o tratamento prescrito à parte autora, no hospital por ela designado, no prazo de 48 horas.”

Ademais, para evitar enriquecimento ilícito, limitou-se em R$ 150 mil a multa por descumprimento aplicada ao plano de saúde.

O escritório Nelson Wilians Advogados atua no caso.

• Processo: 2017852-37.2022.8.26.0000

Veja a decisão.