Convênio não terá de custear atendimento fora da área de cobertura

A 4ª vara Cível da comarca de Santos/SP julgou improcedente pedido para que operadora de saúde se responsabilize por atendimentos fora da área de cobertura após mudança de domicílio de usuária.

De acordo com os autos, a autora da ação é titular de plano de saúde que possui abrangência regional, restrito aos municípios da Baixada Santista, e se mudou para a cidade de Brusque/SC para ficar mais próxima da filha. A operadora chegou a conceder aprovações entre os anos de 2020 e 2022, porém em 2023 não houve mais autorizações, já que o município está fora da região abrangida pelo contrato e não foi verificada urgência nos pedidos.

Na sentença, o juiz Frederico dos Santos Messias destacou que, "não há como compelir a ré a realizar tratamentos médicos no local pleiteado pela autora, tendo em vista que inexiste previsão contratual que autorize a realização de atendimento fora da área de cobertura em casos não urgentes. O atendimento médico/hospitalar fora da área de cobertura ou por rede não credenciada só é admitido em casos excepcionais, como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora de saúde, em virtude de recusa injustificada, entre outros".

Ademais, acrescentou que, "é sabido que a abrangência da área de cobertura constitui elemento determinante do preço da mensalidade paga pelo beneficiário. E a autora, ao contratar plano de saúde mais simples, já sabia que não haveria cobertura fora da rede credenciada, salvo nos casos previstos em lei. E, por certo, tal condição influenciou diretamente no seu preço".

• Processo: 1009467-46.2023.8.26.0562

Confira aqui a decisão.

Informações: TJ/SP.