Plano de saúde indenizará mulher que teve parto de emergência negado

A 3ª turma Cível do TJ/DF confirmou sentença que determinou a condenação de operadora de planos de saúde e administradora de saúde a indenizarem uma beneficiária que teve o parto de emergência negado. Além de reembolsar os custos do procedimento, as rés também foram condenadas a pagar indenização por danos morais.

Conforme relato da autora, ela firmou um contrato de adesão a um plano de saúde com cobertura para gestação e parto. O contrato foi assinado em janeiro de 2021. Em julho do mesmo ano, já na 39ª semana de gestação, ela procurou atendimento médico devido a um quadro de pressão arterial elevada, dor de cabeça e inchaço excessivo.

Após exames, foi diagnosticada com hipertensão gestacional, sendo recomendado pelos médicos que o parto fosse realizado. Contudo, a cobertura foi negada, levando a autora a arcar com os custos do procedimento por conta própria. Ela então solicitou o reembolso dos valores pagos e uma compensação pelos danos sofridos.

O juízo de primeiro grau considerou que "a negativa de atendimento foi ilegal, uma vez que o prazo de carência é reduzido para 24 horas em casos de urgência e emergência". Dessa forma, as rés foram condenadas a reembolsar a autora pelos gastos com o parto e a indenizá-la por danos morais.

As rés apresentaram recurso. A operadora de saúde alegou que apenas operacionaliza o atendimento dos beneficiários e que não cometeu qualquer ato abusivo. Já a administradora do plano argumentou que a ausência de cobertura se deu em função do período de carência contratual e sustentou que a beneficiária não sofreu qualquer dor, abalo psicológico ou dano à saúde.

Ao avaliar os recursos, a turma concluiu que as provas nos autos demonstram a situação de urgência durante o parto. Segundo o colegiado, "qualquer restrição de cobertura das despesas hospitalares" após o período de carência de 24 horas é considerada ilegal.

"Diante da urgência e emergência relatadas, a gravidade do quadro da autora exige cobertura imediata, englobando todo e qualquer procedimento ou medida necessária para afastar a situação de risco, sendo admitida uma carência de 24 horas, que já havia sido cumprida."

O colegiado também entendeu que as rés têm responsabilidade legal e contratual "pela cobertura de todo o atendimento de urgência" prestado à autora. Em relação aos danos morais, destacou que a "recusa ilegítima de internação aumentou a aflição e o sofrimento da segurada (...), frustrando sua legítima expectativa de contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, afetando atributos de sua personalidade".

Assim, a turma manteve a condenação das rés ao pagamento solidário de R$ 7 mil por danos morais à autora, além de R$ 10.450,00 referentes aos custos do parto.

A decisão foi unânime.