Plano custeará tratamento de criança autista fora da rede credenciada

Plano de saúde deverá custear tratamento de criança diagnosticada com autismo nível 3, déficit intelectual e TDAH, fora da rede credenciada da operadora. O juiz de Direito, Marcone José Fraga do Nascimento, da 33ª vara Cível de Recife/PE, reconheceu a urgência do tratamento prescrito por médico e que o plano não pode questionar ou impor restrições.

A mãe da criança relatou que, apesar de manter os pagamentos do plano em dia, enfrentava dificuldades para obter o tratamento adequado. Segundo ela, o atendimento oferecido pelo convênio era precário e insuficiente, pois não dispunha de profissionais qualificados para atender às necessidades do filho. Diante disso, a família precisou custear parte das terapias de forma particular.

A genitora, então, buscou a Justiça para solicitar a cobertura integral do tratamento fora da rede credenciada, prescrito por médico particular, bem como indenização por danos morais.

Ao analisar o pedido, o magistrado reconheceu a urgência da situação, destacando que a ausência do tratamento adequado poderia gerar sérias implicações no desenvolvimento da criança, "com reflexos irreparáveis para a sua saúde física e psíquica". 

Ressaltou, ainda, que os procedimentos prescritos estão contemplados na cobertura obrigatória definida pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme resolução normativa 465/21. Assim, o plano de saúde não poderia negar ou limitar os serviços necessários para o tratamento da criança.

"Ademais, é entendimento pacificado na jurisprudência que cabe ao médico escolher o tratamento mais indicado para o restabelecimento da saúde do paciente, sendo vedado ao plano de saúde obstar o prosseguimento do tratamento recomendado."

Por fim, reforçou que a lei dos planos de saúde, lei nº 9.656/98, garante cobertura obrigatória de tratamentos para transtornos mentais mediante prescrição médica. Ademais, citou que a ANS e a súmula 302 do STJ estabelecem que a duração do tratamento deve ser indeterminada, "sem limites impostos pelos planos de saúde, uma vez que o valor a ser perseguido é a saúde dos usuários e não os interesses financeiros das seguradoras".

Assim, o magistrado concedeu liminar determinando que o plano de saúde custeie integralmente o tratamento fora da rede credenciada em clínica indicada pela mãe da criança, sob pena de bloqueio judicial do valor necessário para garantir a continuidade do tratamento. 

O escritório Guedes & Ramos Advogados Associados atua pelo menor.

• Processo: 0137583-53.2024.8.17.2001

Leia a decisão.