Advogada destaca aplicação do CDC em contratos médicos antigos

Recentemente, a Terceira Turma do STJ, por unanimidade, deu provimento ao REsp 1.106.789, referente a uma ação judicial iniciada em 2006, em que uma beneficiária buscava obrigar seu plano de saúde a custear uma cirurgia bariátrica, além de pleitear indenização por danos morais.

O contrato em questão havia sido firmado antes da entrada em vigor da lei dos planos de saúde (lei 9.656/98) e não havia sido adaptado às suas disposições. A operadora se recusava a cobrir o procedimento cirúrgico, sob o argumento de que o contrato era antigo e que a cirurgia bariátrica não constava na tabela de procedimentos vigente à época da contratação.

No entanto, os tribunais entenderam que o contrato previa cobertura para cirurgias gastroenterológicas - ou seja, relacionadas ao estômago e intestino - e que, no caso, a cirurgia bariátrica tinha finalidade terapêutica, e não estética. Por esse motivo, aplicando o CDC, concluiu-se que a interpretação do contrato deveria ser feita de forma mais favorável à beneficiária.

A Turma confirmou a decisão das instâncias anteriores e determinou que a operadora do plano de saúde deve, de fato, custear o procedimento. "A decisão da Terceira Turma reforça, inequivocamente, a aplicação do CDC na interpretação dos contratos de planos de saúde, garantindo a máxima proteção ao beneficiário", afirma Bruna Heleno, associada do Badaró Almeida & Advogados Associados e atuante em casos relacionados ao Direito à Saúde.

"Nesse sentido, ao interpretar a cláusula contratual de forma mais favorável à consumidora, o STJ reafirma a tutela constitucional dos direitos do consumidor e a imperiosa obrigação da operadora de cobrir a cirurgia bariátrica prescrita", completa a advogada.

A advogada ainda ressalta que se trata de uma decisão relevante, pois impede que os planos de saúde, amparando-se em cláusulas genéricas, restrinjam indevidamente tratamentos essenciais.

"Esse entendimento consolida que a prescrição médica deve ser respeitada, resguardando, dessa forma, o direito à saúde e obstando negativas abusivas de cobertura", afirma a especialista.

Além disso, o STF já decidiu que, em casos como esse, não se aplica o entendimento firmado no Tema 123, que trata de contratos antigos de plano de saúde, quando a controvérsia envolve a aplicação do CDC. Assim, o STJ manteve a decisão favorável à beneficiária, reforçando que o plano de saúde tem obrigação de custear a cirurgia.