Plano pagará materiais após autorizar cirurgia completa e voltar atrás
Após cirurgia autorizada pelo convênio, beneficiária foi surpreendida com a cobrança de R$ 46 mil pelo hospital.
Da Redação
domingo, 3 de agosto de 2025
Atualizado em 4 de agosto de 2025 07:52
A juíza de Direito Marian Najjar Abdo, da 4ª vara Cível de Santo Amaro/SP, declarou a inexigibilidade de débito cobrado a beneficiária por hospital particular, condenando seguradora a pagar a dívida diretamente à unidade.
Na decisão, a magistrada entendeu que houve conduta contraditória por parte da operadora, que inicialmente autorizou a internação e o procedimento cirúrgico e, posteriormente, negou o custeio dos materiais utilizados.
A beneficiária relatou que foi submetida ao procedimento cirúrgico no hospital da rede conveniada, com autorização expressa do plano de saúde. No entanto, após a cirurgia, foi surpreendida com a cobrança de R$ 46 mil pelo hospital, correspondente ao uso de materiais que teriam sido excluídos da cobertura pela operadora.
Em defesa, a seguradora alegou que o contrato não era adaptado à lei dos planos de saúde (9.656/98) e que a negativa de custeio ocorreu de forma legítima, com base em revisão fundamentada. O hospital, por sua vez, argumentou que a cobrança se deu de forma regular, diante da recusa da operadora.
Ao analisar o caso, a magistrada afirmou que, embora o contrato da paciente não estivesse adaptado à legislação vigente, isso não afasta a aplicação do CDC.
“Agrava-se a situação quando sopesado que a negativa se deu em comportamento contraditório por parte da operadora de plano de saúde, levando em conta que ela inicialmente autorizou sem ressalvas os procedimentos e os materiais e, concluída a cirurgia, reverteu seu posicionamento”, acrescentou.
Destacou ainda que os materiais cobrados eram "indispensáveis à realização do procedimento".
Segundo a juíza, "não cabe à corré estabelecer os moldes do tratamento que deve ser realizado", especialmente quando se trata de insumos essenciais à cirurgia, prescritos por médico responsável.
Diante disso, condenou a operadora ao pagamento dos valores.
O escritório Lopes & Giorno Advogados atua pela beneficiária.
- Processo: 1038247-53.2025.8.26.0100
O processo tramita em segredo de Justiça.
