Toffoli manda STJ reanalisar cobertura de remédio fora do rol da ANS

O ministro Dias Toffoli, do STF, determinou que o STJ profira nova decisão em caso que discute a cobertura, por plano de saúde, do medicamento Repatha (Evolocumabe), prescrito a paciente com histórico de infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca e doença renal crônica.

Para o relator, ao manter a negativa de cobertura com fundamento, essencialmente, na exclusão legal de medicamentos de uso domiciliar, o acórdão do STJ deixou de observar os parâmetros vinculantes fixados pelo Supremo no julgamento da ADIn 7.265 para análise de tratamentos não incluídos no rol da ANS.

Entenda o caso

A ação foi ajuizada por paciente que buscava obter o fornecimento do medicamento Repatha (Evolocumabe) 140 mg, prescrito para prevenir novos eventos cardiovasculares em razão de seu quadro clínico, considerado de risco cardiovascular muito alto.

Em 1ª instância, o pedido foi julgado procedente, com determinação para que a Cassi custeasse o tratamento.

O TJ/PE, entretanto, reformou a sentença. O colegiado concluiu que o medicamento é de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções previstas pela lei e pelas normas da ANS, razão pela qual a operadora não estaria obrigada a fornecê-lo.

A paciente, então, recorreu ao STJ e pediu tutela de urgência para restabelecer imediatamente o fornecimento do medicamento. O pedido foi indeferido e, posteriormente, a 4ª turma manteve a decisão ao entender que não havia probabilidade do direito.

O colegiado ressaltou que o registro do medicamento na Anvisa e as notas técnicas do NATJUS, por si sós, não afastariam a regra legal que exclui da cobertura os medicamentos de uso domiciliar.

Diretrizes da ADIn 7.265

Ao analisar a reclamação, Dias Toffoli destacou que o STF, no julgamento da ADIn 7.265, reconheceu a constitucionalidade da cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:

• prescrição por profissional habilitado;

• inexistência de negativa expressa da ANS ou de proposta pendente de atualização do rol;

• ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista;

• comprovação da eficácia e segurança do tratamento com base em evidências científicas de alto nível; e

• registro do medicamento na Anvisa.

O ministro ressaltou ainda que, conforme o precedente, o Judiciário deve verificar a existência de prévio pedido administrativo à operadora, analisar eventual decisão da ANS sobre a não incorporação do tratamento e realizar consulta prévia ao Natjus, ou a outro órgão técnico especializado, não podendo fundamentar sua decisão apenas na prescrição médica.

Consulta ao Natjus

Para Toffoli, no caso, o acórdão do STJ concentrou sua fundamentação na regra de exclusão dos medicamentos de uso domiciliar e deixou de examinar os critérios estabelecidos pelo STF para demandas envolvendo tratamentos não incorporados ao rol da ANS.

O ministro observou que as instâncias anteriores julgaram a causa sem realizar consulta prévia ao Natjus no caso concreto, providência que, segundo a tese fixada na ADIn 7.265, é obrigatória. Também destacou que as partes devem ter oportunidade de comprovar o preenchimento dos demais requisitos previstos no precedente.

Também ressaltou que as partes devem ter oportunidade de comprovar os demais requisitos previstos na ADIn 7.265.

Diante disso, o relator julgou parcialmente procedente a reclamação para cassar o acórdão do STJ e determinar a prolação de nova decisão, com observância das diretrizes fixadas pelo Supremo no julgamento da ADIn 7.265.

O escritório Santos Perego & Nunes da Cunha Sociedade de Advogados atuou na causa.

• Processo: Rcl 97.452

Leia a decisão.