Plano ressarcirá após negar cesárea de urgência durante carência

A 34ª vara Cível de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a ressarcir R$ 34.014,20 a beneficiária que teve negada a cobertura de cesárea de urgência realizada na 38ª semana de gestação.

Para o juiz Aléssio Martins Gonçalves, o quadro configurou urgência obstétrica decorrente de complicação gestacional, hipótese em que não se aplica a carência contratual de 300 dias prevista para parto a termo.

Entenda o caso

A beneficiária estava com 38 semanas de gestação quando precisou ser submetida a cesárea de urgência, diante de risco à própria saúde e à do feto. À época, ainda não havia completado a carência contratual de 300 dias prevista para parto a termo, pois o plano estava vigente havia cerca de 285 dias.

A operadora recusou a cobertura sob esse fundamento e sustentou ainda que, mesmo em caso de urgência ou emergência durante o período de carência, sua obrigação estaria limitada às primeiras 12 horas de atendimento, sem abranger a internação e o parto.

Diante da negativa, a gestante arcou com R$ 34.014,20 em despesas, sendo R$ 22.014,20 referentes aos gastos hospitalares e R$ 12 mil relativos aos honorários médicos.

Urgência obstétrica

Ao analisar o caso, o magistrado considerou comprovado que a gestante apresentou pressão arterial elevada, sofrimento fetal e quadro cirúrgico compatível com iminência de ruptura uterina.

Segundo a sentença, essas circunstâncias exigiam a realização imediata da cesariana, diante do risco à vida da gestante e do nascituro, configurando situação de urgência decorrente de complicação no processo gestacional.

O juiz destacou que, nesses casos, não prevalece a carência de 300 dias estabelecida para partos a termo. Conforme pontuou, a lei dos planos de saúde fixa em 24 horas o período máximo de carência para atendimentos de urgência e emergência e estabelece a cobertura obrigatória quando a urgência decorre de complicações gestacionais.

Também afastou a alegação de que a cobertura deveria ficar restrita às primeiras 12 horas de atendimento, com fundamento em resolução administrativa. Segundo o magistrado, uma norma infralegal não pode limitar direito assegurado por lei federal.

Ressarcimento integral

O magistrado ressaltou ainda que as súmulas 103 do TJ/SP e 597 do STJ consideram abusiva a negativa de cobertura de atendimento de urgência ou emergência com fundamento em período de carência superior a 24 horas.

Como ficou comprovado que a beneficiária desembolsou R$ 34.014,20 em razão da recusa da operadora, o juiz determinou o ressarcimento integral das despesas médico-hospitalares e dos honorários médicos.

O escritório Elton Fernandes Advocacia Especializada em Saúde atuou na causa.

• Processo: 1078558-86.2025.8.26.0100

Leia a sentença.