A judicialização da saúde suplementar tem evidenciado, de forma cada vez mais recorrente, a tensão existente entre a autonomia técnica do médico assistente e as diretrizes operacionais impostas pelas operadoras de planos de saúde. Nesse contexto, destaca-se recente decisão do TJ/SP que reafirmou a ilegalidade da limitação de técnica cirúrgica quando esta compromete a efetividade do tratamento indicado.
O caso envolveu paciente idoso, diagnosticado com aneurisma de aorta abdominal em estado grave, cuja condição clínica demandava intervenção cirúrgica de alta complexidade. A indicação médica foi expressa no sentido da realização do procedimento por via endovascular, técnica menos invasiva, especialmente recomendada em pacientes de maior risco cirúrgico.
Apesar da gravidade do quadro e da indicação médica devidamente fundamentada, a operadora de plano de saúde autorizou apenas a realização do procedimento pela técnica aberta, mais invasiva e associada a maiores riscos de morbidade e mortalidade no perfil clínico apresentado. A restrição imposta não se limitou a uma divergência administrativa, mas representou verdadeira ingerência na condução terapêutica, esvaziando, na prática, a efetividade da cobertura contratual.
Como reconhecido no acórdão, tratava-se de quadro clínico gravíssimo, com indicação expressa de intervenção específica, sendo consignado que houve "constatação de quadro gravíssimo de aneurisma de aorta abdominal", com "indicação de internação urgente para realização de procedimento por técnica endovascular", evidenciando a imprescindibilidade do método indicado pelo médico assistente diante do risco concreto à vida do paciente.
Importante destacar que a operadora não dispunha, em sua rede credenciada, de estrutura apta a realizar o procedimento pela técnica indicada. Tal circunstância revelou um cenário ainda mais sensível, na medida em que o beneficiário foi colocado diante de uma limitação incompatível com sua condição clínica, sem alternativa terapêutica adequada dentro da rede assistencial oferecida.
Diante da inexistência de opção viável, o paciente foi compelido a realizar o procedimento em unidade não credenciada, arcando inicialmente com os custos de uma cirurgia de altíssima complexidade. A atuação técnica do escritório foi direcionada à demonstração de que a limitação imposta pela operadora não apenas contrariava a indicação médica, mas implicava, na prática, negativa indireta de cobertura.
O voto do relator foi enfático ao reconhecer que a conduta da operadora extrapolou os limites da regulação contratual, destacando que, embora não haja negativa formal de cobertura, "a limitação imposta quanto à técnica indicada pelo médico assistente compromete a própria utilidade do tratamento, equivalendo, na prática, à negativa de cobertura". Prossegue o acórdão no sentido de que "não cabe à operadora substituir o profissional responsável pelo acompanhamento clínico do paciente na definição da melhor abordagem terapêutica", ressaltando que a indicação médica deve prevalecer sempre que pautada em critérios técnicos e na preservação da vida e da saúde.
Ainda no voto, restou consignado que a ausência de rede credenciada apta a realizar o procedimento na forma indicada não pode ser transferida ao beneficiário, sob pena de esvaziamento do contrato, sendo legítima, nesses casos, a realização do procedimento fora da rede, com o consequente dever de custeio pela operadora.
A sentença reconheceu a abusividade da conduta da operadora, entendimento que foi integralmente mantido pelo TJ. O acórdão confirmou a condenação, determinando o custeio do procedimento e o reembolso integral dos valores despendidos pelo paciente, preservando, assim, a efetividade do tratamento realizado fora da rede credenciada.
Restou evidenciado que a limitação da técnica indicada pelo médico assistente equivale, na prática, à negativa de cobertura, sobretudo quando inexistente alternativa viável na rede credenciada. Nessas hipóteses, a realização do procedimento fora da rede não apenas se justifica, como impõe à operadora o dever de custeio e reembolso.
A decisão alinha-se à jurisprudência consolidada no sentido de que compete ao médico assistente, e não à operadora, a definição do tratamento mais adequado, à luz das condições clínicas do paciente. A ingerência administrativa que limita a técnica prescrita configura violação ao objeto do contrato e afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social.
Sob uma perspectiva econômica, a conduta da operadora também se revela questionável. A técnica endovascular, embora possa representar custo inicial superior, tende a reduzir o tempo de internação, a incidência de complicações e a necessidade de intervenções subsequentes. A tentativa de imposição de método alternativo, sob aparente racionalidade financeira, desconsidera a análise global do custo assistencial e potencializa riscos clínicos e jurídicos.
O precedente reafirma que a autorização formal do procedimento não é suficiente para o cumprimento da obrigação contratual. É imprescindível que a cobertura seja efetiva, o que inclui o respeito à técnica indicada pelo médico assistente, sob pena de esvaziamento do próprio direito à saúde.
Casos como este evidenciam a relevância de uma atuação jurídica especializada, capaz de traduzir a complexidade técnica da medicina em fundamentos jurídicos consistentes, assegurando ao paciente não apenas o acesso ao tratamento, mas a sua realização de forma adequada e segura.