TJ/SP manteve decisão que determinou que operadora de plano de saúde autorize e custeie uma avaliação genética com pesquisa etiológica a um beneficiário com Síndrome de West. A decisão foi proferida pela 9ª câmara de Direito Privado, ao considerar que não há em contrato alguma restrição quanto a cobertura da doença em questão.
Nos autos, o autor alegou ter Síndrome de West, sendo necessária a realização de avaliação genética com pesquisa etiológica. Afirmou que solicitou autorização para realizar o tratamento indicado à demandada e, no entanto, tal autorização foi negada, sendo autorizados tratamentos convencionais. Em sentença, o juízo determinou que o plano custeasse o tratamento do autor.
Ao avaliar a ação, o relator do caso, desembargador Galdino Toledo Júnior, destacou que o contrato celebrado entre as partes não contém cláusula de exclusão de cobertura para a doença em questão e que a lei 14.454/22 derrubou o rol taxativo da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, ampliando a cobertura dos procedimentos a serem autorizados pelos planos de saúde.
“Consta dos documentos o pedido do médico que assiste o autor para a realização de mencionado exame, demonstrando a necessidade para melhora na vida do paciente, não podendo a empresa prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação médica."
O desembargador também ressaltou que os planos de saúde se submetem às regras do Código de Defesa do Consumidor e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente.
“A limitação imposta excluiria o tratamento que foi prescrito como meio adequado e indispensável à tentativa de recuperação da higidez física do paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato, o que não pode ser admitido”, escreveu o desembargador.
Diante do exposto, o colegiado manteve a sentença de 1º grau.
- Processo: 1028625-78.2020.8.26.0114
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